格式（一） 收 件	日期	年 月 日 時 分	收者件章

字號	字第 號

耕 地 三 七 五 租 約 登 記 申 請 書
受文機關	臺北市 區公所
申請種類	租約	訂立 終止（註銷） 變更 續訂	登記
原 因
租 期	自民國 年 月 日至民國 年 月 日
附 繳 證 件	1.	5.

2.	6.

3.	7.

4.	8.
申 請 人	身分	姓名	住址	身分證統一編號	電話	簽章

縣市	鄉鎮 市區	村里	鄰	街路	段	巷	弄	號	樓

承租人

出租人

租 約 內 容	土 地 標 示	承租面積 （公頃）	租額	出租人	承租人	備註

段	小段	地號	地目	面積 (公頃)

種類	實物 （公斤）

變更登記後租約內容

區公所 審核情形
市政府 地政處 核備情形
說明	一、本申請書依式填寫一式二份。 二、本申請書應附繳證件，請參考臺北市耕地租約登記申請須知第七項申請租約登記應備文件。