格式（三）

承租人自任耕作切結書

申請人 承租 出租坐落 鄉（鎮、巿、區）之下列標示耕地，申請人確實繼續自任耕作，今依照耕地三七五減租條例有關規定申辦 租約登記，登記後如發生該地承租權之爭議時，申請人自願擔負法律責任，概與核定登記之行政機關無關，特此具結。

土地標示	地目	等則	面積 （公頃）	承租面積 （公頃）	備註
段	小段	地號

此致

區公所

立切結書人：

身分證字號：

現 住 址：

中 華 民 國 年 月 日