格式（四） 耕 作 權 放 棄 書

立耕作權放棄書人 承租 所有坐落 臺 北 市 區之下列標示耕地，茲自願放棄上述耕地耕作權屬實，恐口無憑，爰依照「耕地三七五減租條例」第十七條第一項第二款及「臺北市耕地租約登記自治條例」第七條第一項第二款規定，特立此書。

耕 地 標 示 清 冊
土 地 坐 落	段

小段

地號
地目
面積 （公頃）
承租面積 （公頃）
放棄承租面積 （公頃）
備註

此致

君 收執

立耕作權放棄書人：	簽章
國民身分證統一編號：
地 址：

中華民國 年 月 日

（附註：本放棄書對於放棄全部或部分耕作權，均適用之。惟放棄部分耕作權為一宗耕地之一部者，並應提出地籍圖謄本及租佃位置圖各一份）。