格式（五） 出租耕地編為建築用地終止租約申請書 一、下列出租耕地業經編為建築用地，請依平均地權條例第七十六條至第七十八條規定終止租約。 二、檢同本案土地清冊、原租約書、終止租約協議書及身分證明文件各1份。 此 致 臺北市政府 申請人(出租人) ： (簽章) 身分證統一編號 ： 住 址 ： 市 鄉鎮 村 鄰 縣 市區 里 街 路 段 巷 弄 號 樓 電 話 ： 中 華 民 國 年 月 日
申請終止租約土地清冊
土 地 標 示	租 約 字 號	承 租 人	承 租 人 住 址	是否 達成 協議
鄉鎮 市區	段	小段	地號	面積 (公頃)

縣市	鄉鎮 市區	村里	鄰	街路	段	巷	弄	號	樓