附件4 通知單

臺北市立聯合醫院 ( 院區) 地址： 電話： 先生 女士 收

臺端(病歷號： )於 年 月 日至 年 月 日蒞本院 院區就醫治療，尚有醫療費用計新臺幣 萬 元整，迄今未繳清，請於收到本通知單之日起『30日』內前來繳清，俾利結案。

繳費地點：臺北市立聯合醫院各院區批價收費處。

應帶證件：健保卡、通知單及相關證件；另如有暫以自費身分繳費者，亦請一併將收據帶來，俾改以健保身分處理。

敬祝

身體健康！平安快樂！

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