（附件一）臺北市政府衛生局統籌款專題研究計畫申請書

一、基本資料： 申請條碼：
本申請案補助適用範圍（單選）	補助因業務需要應購置之醫療保健儀器、資訊系統及辦公設備 推動公共衛生及社區健康服務之相關工作費用 研究發展之獎勵金
計 畫 類 別 (單 選)	自行研究計畫 公共衛生研究計畫 購置設備 出國計畫 委託研究計畫 其他
研 究 型 別	個別型計畫 整合型計畫
申 請 單 位
本計畫主持人姓名	職 稱	身分證號碼
本 計 畫 名 稱	中 文

英 文
整合型總計畫名稱
整合型總計畫主持人	身分證號碼
全程執行期限	自民國 年 月 日起至民國 年 月 日
研究學門(請參考本申請書所附之學門專長分類表填寫)	學 門 代 碼	名 稱(如為其他類，請自行填寫學門)

研 究 性 質	純基礎研究 導向性基礎研究 應用研究 技術發展
重 點 發 展
本年度申請主持本局各類研究計畫，共 件。(共同主持之計畫不予計入) 本件在本年度所申請之計畫中優先順序(不得重複)為第
本計畫是否為國際合作計畫 否； 是，合作國家： ，請加填表I001～I003
本計晝是否有申請本局其他獎勵：進修及研究計畫 計畫主持人成果 期刊論文
本計畫是否有進行下列實驗：（勾選下列任一項，須附相關實驗之同意文件） 人體實驗 基因重組實驗 動物實驗
計 畫 連 絡 人	姓名： 電話：(公) (宅/手機)
通 訊 地 址
傳 真 號 碼	E-MAIL

計畫主持人(申請人)簽章： 日期：

表HC001 共 頁 第 頁

二、申請補助經費：

請將本計畫申請書之第四項(表HC004)、第五項(表HC005)、第六項(表HC006)、第七項(表HC007)、第八項(表HC008)所列費用個別加總後，分別填入「研究人力費」、「耗材、物品及雜項費用」、「研究設備費」、「國外或大陸地區差旅費」及「出席國際學術會議差旅費」欄內。

管理費為申請機構配合執行本計畫所需之費用，請按上述第1點費用總和之最高5%計算後直接填入「管理費」欄。（國際合作研究計畫差旅費不核列管理費）

「國際合作研究計畫差旅費」指若有申請國際合作研究計畫差旅費者，請將表HI002之「合計」欄金額填入。

請依各年度申請博士後研究之名額填入下表。	金額單位：新台幣元

執行年次 補助項目	第一年 (___年___月～ ___年___月)	第二年 (___年___月～ ___年___月)	第三年 (___年___月～ ___年___月)	第四年 (___年___月～ ___年___月)	第五年 (___年___月～ ___年___月)
業務費
研究人力費
耗材、物品及雜項費用
國際合作研究計畫國外學者來臺費用
研究設備費
國外差旅費
國外或大陸地區差旅費
出席國際學術會議差旅費
國際合作研究計畫 出國差旅費
管理費
合 計
博士後研究	國內、外 地區	共 名	共 名	共 名	共 名	共 名

大陸地區	共 名	共 名	共 名	共 名	共 名
申請機構或其他單位（含產業界）提供之配合項目（無配合補助項目者免填）
配 合 單 位 名 稱	配合補助項目	配合補助金額	配 合 年 次	證明文件

表HC002 共 頁 第 頁

三、主要研究人力：

（一）請依照「主持人」、「共同主持人」、「協同研究人員」及「博士後研究」等類別之順序分別填寫。

類 別	姓名	服務機構/系所	職稱	在本研究計畫內擔任之具體工作性質、項目及範圍	＊每週平均投入 工作時數比率(%)

※註：每週平均投入工作時數比率係填寫每人每週平均投入本計畫工作時數佔其每週全部工作時間之比率，以百分比表示（例如：50%即表示該研究人員每週投入本計畫研究工作之時數佔其每週全部工時之百分五十）。

表HC003 共 頁 第 頁

四、研究人力費：

請依「臺北市政府衛生局統籌款研究計畫經費標列標準表」規定編列。

類別/級別欄請依專任助理(含博士、碩士、學士、專科及高中職)、兼任助理(含碩士生、大學學生)等填寫。

申請專任助理者，除依工作月數填列工作酬金及至多1.5個月年終工作獎金外，須另填列投保勞保及健保之「雇主應負擔之勞、健保費」。

請分年列述。

金額單位：新台幣元

（一）專任助理
類別/級別	人數	姓 名	工 作 月 數	月支酬金 （含勞健保費及離職儲金）	小計	請述明：1.最高學歷2.曾擔任專題研究計畫專任助理之經歷3.在本計畫內擔任之具體工作性質、項目及範圍
合 計（一）
（二）兼任助理及其他
類別/級別	人數	姓 名	工 作 月 數	月支酬金 （含勞健保費及離職儲金）	小計	請述明：1.最高學歷2.曾擔任專題研究計畫專任助理之經歷3.在本計畫內擔任之具體工作性質、項目及範圍
合 計（二）
總計（三）＝合計（一）＋合計（二）

表HC004 共 頁 第 頁

五、耗材、物品及雜項費用：

凡執行研究計畫所需之耗材、物品及雜項費用，均可填入本表內。編列標準請依「臺北市政府衛生局統籌款研究計畫經費標列標準表」規定編列。

說明欄請就該項目之規格、用途等相關資料詳細填寫，以利審查。

若申請單位有配合款，請於備註欄註明。

請分年列述。

金額單位：新台幣元

項 目 名 稱	說明	單位	數量	單價	金額	備註
合 計

表HC005 共 頁 第 頁

六、研究設備費：

有關申請補助因業務需要應購置之醫療保健儀器、資訊系統及辦公設備者，其中所謂醫療保健儀器係指公共衛生及教學研究等有助於本局推動醫療保健任務之儀器及非以收益為目的常規性醫療業務用之儀器，符合申請者，請檢附相關證明文件。

凡執行研究計畫所需之各項儀器、機械及資訊設備（含各項電腦設施、周邊設備及套裝軟體、程式設計費）等之購置、裝置費用等屬之，此項設備之採購，以與研究計畫直接有關者為限。各類研究設備金額請於金額欄內分別列出小計金額。

設備名稱欄內請填寫儀器、機械、資訊硬體及軟體等之中文/英文名稱。

說明欄內請詳細填寫設備之規格及用途，以利審查。

請詳述本項設備之規格與功能(諸如靈敏度、精確度…等)，其他重要特性與重要附件，以及申購本設備對計畫執行之必要性。本項設備若獲補助，主持人應負維護保養之責。

請分年列述。 金額單位：新台幣元

類別	設備名稱 (中文/英文)	說 明	數 量	單 價	金 額	經費來源

本局補助 經費需求	提供配合款之機構名稱及金額
合 計

表HC006 共 頁 第 頁

七、國外或大陸地區差旅費：

（一）類別分為「實驗」、「研究」、「其他」等。

（二）請詳述預定各出國人員之出國行程、預估經費、天數及地點。

（三）有關國外出差旅費報支生活費、機票費及其他費用之標準，請依照行政院頒布之「中央各機關（含事業機構）派赴國外進修、研究、實習人員補助項目及數額表」規定填列(網址http://rg.health.gov.tw/tgh/wpr/download/C007LINKA.doc)或連結行政院主計處網站（http://law.dgbas.gov.tw/）查詢（在行政規則名稱及條文/查詢/國外出差旅費報支要點）。

（四）請將所列各項費用換算為新台幣，並註明估算匯率。

（五）請分年列述。

第1年 金額單位：新台幣元

申 請 補 助 費 用
經 費 類 別	預 估 經 費	詳述預定各出國人員之類別、出國行程、預估經費、天數及地點 (類別包括實驗、研究、其他)
合 計

表HC007 共 頁 第 頁

八、出席國際學術會議差旅費：

計畫內之研究人員得申請本項經費。

請詳述預定參加國際學術會議之性質、預估經費、天數及地點。

（三）請詳述申請人近三年參加國外舉辦之國際學術會議論文之發表情形。（包括會議名稱、時間、地點、發表之論文題目、補助機構，及後續收錄於期刊或專書之名稱、卷號、頁數、出版日期）

（四）請分年列述。

第1年

出席國際學術會議差旅費
博士生人數	共名	金 額	元
費用說明
近三年論文發表情形

表 HC008 共 頁 第 頁

十、整合型研究計畫項目及重點說明：（總計畫及子計畫之主持人均需分年填寫此表）

（一）整合型研究計畫項目：

計 畫 項 目	主持人	服務機構/系所	職稱	計 畫 名 稱	申請經費 (新台幣元)
總計畫
子計畫一
子計畫二
子計畫三
子計畫四
子計畫五
. . .
合計

（二）整合型研究計畫重點說明：

請就下列各點分項述明：

1.整合之必要性：包括總體目標、整體分工合作架構及各子計畫間之相關性與整合程度。

2.人力配合度：包括總計畫主持人協調領導能力、各子計畫主持人之專業能力及合作諧和性。

3.資源之整合：包括各子計畫所需各項儀器設備之共用情況及研究經驗與成果交流情況。

4.申請機構或其他單位之配合度。

5.預期綜合效益。

表HC010 共 頁 第 頁

十一、研究計畫中英文摘要：請就本計畫要點作一概述，並依本計畫性質自訂關鍵詞。

計畫中文摘要。（五百字以內）

計畫英文摘要。（五百字以內）

表 HC011 共 頁 第 頁

十二、研究計畫內容：

（一）近五年之研究計畫內容與主要研究成果說明。（連續性計畫應同時檢附上年度研究進度報告）

（二）研究計畫之背景及目的。請詳述本研究計畫之背景、目的、重要性及國內外有關本計畫之研究情況、重要參考文獻之評述等。本計畫如為整合型研究計畫之子計畫，請就以上各點分別述明與其他子計畫之相關性。

（三）研究方法、進行步驟及執行進度。請分年列述：1.本計畫採用之研究方法與原因。2.預計可能遭遇之困難及解決途徑。3.重要儀器之配合使用情形。4.如為整合型研究計畫，請就以上各點分別說明與其他子計畫之相關性。5.如為須赴國外或大陸地區研究，請詳述其必要性以及預期成果等。

（四）預期完成之工作項目及成果。請分年列述：1.預期完成之工作項目。2.對於學術研究、國家發展及其他應用方面預期之貢獻。3.對於參與之工作人員，預期可獲之訓練。4.本計畫如為整合型研究計畫之子計畫，請就以上各點分別說明與其他子計畫之相關性。

表HC012 共 頁 第 頁

十三、近三年內執行之研究計畫

（請務必填寫近三年所有研究計畫）

計畫名稱 （本局補助者請註明編號）	計畫內擔 任之工作	起迄年月	補助或委託機構	執行情形	經費總額

表H C013 共 頁 第 頁

臺北市政府衛生局統籌款申請線上系統個人資料表使用說明

凡申請本局統籌款各項研究補助者，均需提供個人基本資料，以作為學術審查之用。

資料項目：

(一)、基本資料：包括「身分證號碼」、「中、英文姓名」等資料。若無身分證號碼時，請將西元出生年月日八碼再加英文姓氏(Last Name)前二碼，組成十碼後填入身分證號碼欄位，例如「YYYYMMDD□□」。

(二)、主要學歷：以獲有學位之學歷為主，或個人之最高學歷。

(三)、現職及經歷：限與研究相關之編制內專任職務。

(四)、專長：請自行填寫與研究方向有關之專長學科。

(五)、論文著述：指個人最近五年內發表之學術性論文或著作，包括：期刊論文、專書及專書論文、研討會論文、技術報告及其他等。

(六)、研發成果智慧財產權及其應用績效：指個人研發成果所產生之智慧財產權及其應用績效，分為：(1)專利 (2)技術移轉 (3)著作授權 (4)其他等類別。

請登入本局網站(網址http://rg.health.gov.tw/TGH/index.asp)「研究人才個人網」，輸入上述各項資料，若個人資料如有變動時，亦請隨時上網更新。

登入方式：

(一)、首次使用者，請至本局網站「研究人才個人網」網頁內，點選「新人註冊」，輸入個人基本資料後按「確認」，即可列印「研究人員基本資料表」，經本人及單位主管簽名後，請傳真至本局企劃處(Fax：(02)2720-5382)，本局在收到傳真後四個工作小時內，會完成身份確認，並自動寄送確認信函(內含帳號及密碼)。

(二)、忘記帳號密碼者，可透過本局「統籌款線上申辦管理系統」網頁內，點選「忘記密碼」，輸入提示語確認後，即取得申請人之原帳號及新密碼。如有任何疑問，請撥本局服務電話 (02)2728-7134。

「論文著述」部份，採線上登錄(含期刊名稱、作者姓名、發表年月、著作種類…等)，同時上傳論文著述電子檔，若於本局已存有論文著述目錄(表C302)電子檔，本局將會自動合併新增論文著述目錄至個人基本資料合併檔，以提供審查委員預覽之用。

研究人才基本資料中，有關個人的姓名、服務機關、連絡電話(公)及論文著述等，將於本局網站，提供外界查詢；至於個人身份證字號、連絡電話(私)、戶籍地址、出生年月日等個人私密資料，依「個人資料保護法」之規定，不對外公開。另有關個人傳真、E-mail、學歷、經歷、專長等資料，視個人表達同意與否，於本局網站提供外界查詢。

臺北市政府衛生局統籌款研究計畫個人資料表

以下各項資料均將收錄於台北市政府衛生局統籌款資料庫內，其中有關個人的姓名、服務機關、連絡電話(公)及論文著述等，將公開於本局網際網路「研究人才」項下，提供外界查詢。至於其他如傳真、E-mail、學歷、經歷、專長等資料，為尊重個人意願，請圈選（同意、不同意）於網際網路上提供外界查詢。（如以往已經表示過意見者，可不必再勾選）。

一、基本資料： 簽名：

身分證號碼	填表日期：	20 / /
中文姓名	英文姓名
國籍	性 別	□男 □女	出生日期	19____年____月____日
聯絡地址	□□□□□
聯絡電話	(公) (宅 /手機)
傳真號碼	E-mail

二、主要學歷 由最高學歷依次填寫，若仍在學者，請在學位欄填「肄業」。

學校名稱	國別	主修學門系所	學位	起訖年月(西元年/月)

三、現職及與專長相關之經歷 指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先後順序由最近者往前追溯。

服務機構	服務部門／系所	職稱	起訖年月(西元年/月)
現職：
經歷：

四、專長 請自行填寫與研究方向有關之學門及次領域名稱。

表HC301 共 頁 第 頁

五、論文著述：

請詳列個人最近五年內發表之學術性著作，包括：期刊論文、專書及專書論文、研討會論文、技術報告及其他等，並請依各類著作之重要性自行排列先後順序。

各類著作請按發表時間先後順序填寫。各項著作請務必依作者姓名（按原出版之次序，通訊作者請加註*。）、出版年、月份、題目、期刊名稱（專書出版社）、起迄頁數之順序填寫，被接受刊登尚未正式出版者請附被接受函，

若期刊屬於SCI、EI、SSCI或A&HCI等時，請註明；若著作係經由本局補助之研究計畫所產生，請於最後填入相關之本局統籌款計畫編號。

表HC302 共 頁 第 頁

六、研發成果智慧財產權及其應用績效：

（一）請將個人研發成果所產生之智慧財產權及其應用績效分為1.專利2.技術移轉3.著作授權
4.其他等類別，分別填入下列表中。如欄位不足，請自行加印填寫。

（二）填寫順序請依專利期間起始日排列，或技術移轉及著作授權之簽約日期排列。

1.專利：

請填入目前仍有效之專利。「類別」請填入代碼：(A)發明專利(B)新型專利(C)新式樣專利。

類別	專利名稱	國別	專利號碼	發明人	專利權人	專利核准日 期	本局計畫編號

2.技術移轉：

技術名稱	專利名稱	授權單位	被授權單位	簽約日期	本局計畫編號
產生績效：(可另紙繕寫)

3.著作授權「類別」分(1)語文著作(2)電腦程式著作(3)視聽著作(4)錄音著作(5)其他，請擇一代碼填入。

著作名稱	類別	著作人	著作財產權人	被授權人	本局計畫編號
產生績效：(可另紙繕寫)

4.其他協助產業技術發展之具體績效

表HC303 共 頁 第 頁

國際合作研究計畫資料表

一、基本資料： 申請條碼：

（一）國際合作研究計畫指與外國研究者進行合作研究，且與外國合作研究者有共同發表成果或申請專利潛力之專題研究計畫。

（二）外國合作計畫經費來源若為本局協議單位者，可於表內選項勾選；若否，則請以全名填列，避免只用縮寫。

（四）外國合作計畫核准情形請依提出申請國內計畫時間為準，據實勾選填列，俾憑參考。

主持人姓名	申請單位
合作國家	□與單一國家合作，國家名稱： □與多國合作，參與國家數： 國名：1. 2. 3. 4.
外國合作計畫名稱	中文

英文
外國合作計畫主持人	姓名（英文）： （中文）： 職稱（英文）：_______________________________________________ 電話：_______________傳真（Fax）：_____________E-mail：_________ 任職機構：（英文） （中文）
外國合作計畫經費來源	為本會雙邊協議機構（勾選）： 其他，機構名稱（英文）
外國合作計畫核准情形	□ 待核准，預計核准時間（yyyy/mm） □ 已核准，核准總經費（折合新台幣） 千元, 共 年 全程執行起迄日期（yyyy/mm/dd） ~
合作研究方式(可複選)	□我方派員出國至對方參與研究 □國外人員來我國參與研究 □共同派員赴第三國 (地) 參與研究 □赴國外使用大型或貴重儀器設施 設施名稱： ____________________________ 地 點： ____________________________
合作研究性質(可複選)	□分工收集研究資料 □交換分析實驗或調查結果 □共同執行理論建立模式並驗証 □共同執行歸納與比較分析 □元件或產品分工研發 □其他 (請填寫) _______________________
智財權約定情形	□未約定 □已約定(可複選)： □共同發表成果 □共同申請專利 □技術移轉

表HI001 共 頁 第 頁

二、國際合作研究計畫費用：

（一）本項費用以一年補助出國一次為原則。

（二）若各出國人員之出國行程、停留國家地區城市有所不同，則請就各段行程之出國人員姓名一一填寫，以便計算生活費人次。

（三）費用填列請依行政院頒布之「中央各機關(含事業機構)派赴國外進修、研究、實習人員補助項目與數額表」(網址http://rg.health.gov.tw/tgh/wpr/download/C007LINKA.doc) 規定計算。有關「國外差旅費報之要點」可連結至行政院主計處網站（http://law.dgbas.gov.tw/）查詢（在行政規則名稱及條文/查詢/國外出差旅費報支要點）。

（四）請將所列各項費用換算為新台幣後，加總填入合計欄內，並填寫估算之匯率。說明欄中請列出詳細計算公式及與外國分攤方式。(匯率：______________________)

（五）多年期計畫申請案，請自行影印本頁【表I002】分年填列。

第1年

研究人員姓名	參與本計畫之職務	類別代號	國家	城市	天數	具體工作內容
申 請 補 助 費 用
補助項目	A類經費	B類經費	C類經費	說 明
交通費
生活費
其他費用
合計

表HI002 共 頁 第 頁

三、國際合作研究計畫摘要說明：

（一）請精簡說明本計畫進行國際合作研究之必要性。

（二）請說明本計畫與外國合作計畫之具體分工項目及內容。並請檢附外國合作計畫摘要、外國合作計畫主持人履歷、雙方研究人員連繫或簽署之合作相關參考資料，將檔案上傳（I004）併同送審。

（三）外國合作計畫之經費來源若非屬本會協議單位者，請提供該單位之背景資料或提供該單位網址以供查閱。

（四）本計畫如屬國際大型方案計畫(Program Plan)或專題計畫(Project Plan)之子計畫，請說明其大型方案或專題計畫之架構及本計畫在國際大型計畫中之定位。

（五）赴國外使用大型或貴重儀器設施者，請說明儀器設施名稱、設置機構、地點及使用此設施之必要性。

（六）每一出國人員請說明其出國或來我國執行本計畫之研究方法，使用設施及須完成之工作項目，與外國人或我國研究人員之合作或指導關係。

表HI003 共 頁 第 頁