(附件一)

臺北市原住民全民健康保險費補助申請書

申請人 姓名	性 別	□男 □女	出生日期	年 月 日
身分證字號	族別	族	年齡	歲
身分別	□非自願性失業 □家庭經濟突陷困境或類似特殊情況者
申請 月份及眷屬	自民國╴╴年╴╴月至民國╴╴年╴╴月止，計╴╴個月

申請補助人口數： □本人 □本人、配偶及子女計╴╴人（詳如名冊，若與配偶及子女分戶者，應檢附配偶及子女之戶籍謄本，但本府原民會已有相關資料足以證明者外）
戶籍 地址	臺北市 區 段 巷 弄 號 樓之
聯絡 地址	臺北市 區 段 巷 弄 號 樓之
聯絡 電話	(日) (夜) (行動電話)
檢附 資料	非自願性失業者： □申請書 □切結書 □非自願性失業證明書（載明離職原因） □戶籍謄本乙份（由本會查調） □家庭經濟突陷困境或類似特殊情況者： □申請書 □切結書 □失蹤報案單 □戶籍除戶資料證明者或死亡證明者 □最近一個月醫療院所開立之證明文件 □子女出生證明或其戶籍資料 □尚在有效期限內之身心障礙手冊影本 □戶籍謄本乙份（由本會查調）
申請人簽名	申請日期	年 月 日
初審（區公所） □ 符合 □不符合	複 審（原民會） □符合 □不符合
承辦人	承辦人
課長	組長
主任秘書	專門委員
區長	主任秘書

主任委員