附表一 臺北市政府工務局水利工程處執行違反水利法河川區域現場取締紀錄

一、時間	年 月 日 時 分 □颱風豪雨或其他災害期間
二、違規地點	臺北市 區 河(溪) 段 小段 □河川區域內
三、違規廠商或行 為人之資料	姓名[或廠商名稱及其代表人]： 性別： 出生年月日： 身分證字號[或營利事業統一編號]： 住址： 電話：
四、會同執行單位 及人員
五、違反法令事實(取締情形)
六、調查事項： ○○○是否你本人? 你於○年○月○日於○○溪○○段所為何事? 你於何時開始前述行為?時間多久? 前項使用是否經過核准?是何人所指使? 你是否受僱?受僱於何人?酬勞如何計算? 你可知該行為已違反水利法(河川管理辦法)? 以上所說是否屬實?有何補充? 執行人員對於前述行為之認定與依據。 其他
七、扣留(扣押)之設施或機具： 名稱、數量、使用人及所有權人： □使用之設施或機具 經 檢察官扣押責付 保管。 □為依水利法第93條之5規定為沒入處分，先依行政罰法第36條規定予以扣留，存放於臺北市政府工務局水利工程處指定場所。
八、違反之法規： 前述行為已違反 □水利法第 條第 項第 款 □河川管理辦法第 條第 項第 款 □依水利法第 條規定，處罰新臺幣 萬元以上 萬元以下罰鍰。 □依水利法第93條之4規定，限於 年 月 日前回復原狀、拆除、清除或適當處分其設施或建造物。 □依水利法第93條之5規定，沒入使用之設施或機具。
九、行為人簽名或陳述意見 上列事項經查與事實相符，檢查人員在執行檢查時，並無不法行為及造成任何財產損失，願無異議依法接受處分。 行為人陳述意見：□無 □有: 行為人簽名:
十、備註: (一)相片 件 (二)標示河川圖籍 件

附件二

扣 留 收 據

為○○○先生於○○○○○○○○○○○○○○○○○○○，因已違反水利法第○條第○項第○款規定，其所使用之○○○所有之引擎號碼○○○○、車牌○○○○、廠牌○○○型號○○之○○○1部（輛、組），為依水利法第93條之5規定予以沒入，先依行政罰法第36條規定，先行予以扣留，存放於○○○○○○保管場(責由所有人保管)。

此致

○○○先生

扣留單位：臺北市政府工務局水利工程處

執行人員：

保管單位：

保管人員：

中華民國 年 月 日