附表四 臺北市政府工務局水利工程處查扣機具發還領據

發還依據	通知發還機關： 文 號：
機具名稱：	機具編號：	車號或引擎號碼：
查扣日期： 年 月 日	查扣單位：	發還時間： 年 月 日 時 分
機具所有權人：	身分證字號：	出生日期： 年 月 日
住址：
具領人：	身分證字號：	出生日期： 年 月 日
住址：
辦理發還單位：	人員簽章：
會同發還單位：	人員簽章：
保管人員簽章：

經查對所領機具及配件完整無誤，本人無異議。 具領人簽章及聯絡電話：