臺北市政府社會局受理行政罰鍰分期繳納案件申請書

姓 名 或 名 稱	聯絡電話 (白天及手機)	身分證統一編號或 營利事業統一編號	住址或事務所、營業所地址及郵遞區號
義務人	公司地址：
法定代理人	戶籍地址：
處分書發文日期及字號	處分法條依據
一、申請資格條件及理由：(請於○內打V) 義務人因其經濟狀況，無法一次完納公法上金錢給付義務者。 因天災、事變，致義務人遭受重大財產損失，無法一次完納公法上金錢給付義務者。 不符前2款規定，惟確有處理意願者。 二、申請分期內容： 受處分計_____件；罰鍰金額計新臺幣______________________元。 申請分________期繳納完畢結案。 (三) 各期繳納日期及金額詳如下列：
期別	繳款日期	金額(元)
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日

義務人未依限如期繳納，願接受依行政執行法移送執行。

申請人(義務人或法定代理人)簽章：__________________________

代申請人簽章：__________________________

申請日期：__________________________

說明：

「臺北市政府社會局受理行政罰鍰申請分期繳納案件處理原則」，分期繳納期間標準如下：

（一）罰鍰金額新臺幣（以下同）三萬元以下之案件，得分二至四期繳納。

（二）罰鍰金額逾三萬元以上，十萬元以下之案件，得分二至八期繳納。

（三）罰鍰金額逾十萬元以上之案件，得分二至十二期繳納。

（四）未依限繳納，或其中任何一期遲延或未付者，視為全部到期。