附件三 團體資料表（團體申請者請加填此表）

1.團體名稱：	2.立案日期：民國 年 月 日
3.立案字號：	4.統一編號：
5.負責人：職稱 姓名	電話：	傳真：
6.立案 縣 鄉鎮 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之 □□□ 地址： (市) 市區 (街) 郵遞區號
7.連絡地址： □□□郵遞區號 e-mail ：
8.團體簡介：（限150字）
9.列舉3項近三年重要活動紀錄：  以A4規格簡述並影印活動剪報或評論，每一活動各一張，做為附件。
活 動 名 稱	時 間	地 點
10.組織人員名冊編制：全職___人，兼職___人，會(團)員___人，志工___人，合計__ 人 全職人員名冊：
姓名	職稱	身分證字號	姓名	職稱	身分證字號