行號	政 府	□	電腦 打字	第一頁
申請日期﹕	營 利 事 業 統 一 發 證	設立 變更	登 記 申 請 書	營利事業 統一編號

稅 籍 編 號

申請事項	設 立	負責人變更	名稱變更	所在地變更	營業項目變更	組織變更	增資變更	減資變更	合夥人變更	其 他

01	02	03	04	05	06	07	08	09	00
營利事業名稱
未 變 更 事 項 免 填	營利事業 所 在 地 址	郵遞區號	鄉鎮市區	村 里	路 街 巷 弄 號 樓 室

( )

聯絡電話	分機	傳真

負責人姓名	資本額	仟萬	佰萬	拾萬	萬	仟	佰	拾	元	組織 種類	合夥	獨資

5	6

代碼	營業項目說明

(所 在 地、營 業 項 目 變 更 時 ， 請 填 寫 所 有 的 營 業 項 目)

※核淮日期	年	月	日	※收文號(案件編號)	-
註一﹕為配合電腦作業，請打字或電腦列印填寫清楚，數字部份請採用阿拉伯數字，並請勿折疊、挖補、浮貼或塗改。 註二﹕變更營利事業所在地址時，需同時填寫營利事業所在地址及所有營業項目。 註三﹕粗線框內資料為必填項目。 註四﹕※各欄如核准日期、收文號、公務記載蓋章欄、流水號等，申請人請勿填寫。
行號	營 利 事 業 統 一 發 證	設立 變更	登 記 申 請 書	第二頁
營利事業名稱﹕
關係人 登記事項	姓名	出生年月日	身分證(法人)統一編號	出 資 金 額 (元)

住所或居所
負責人

合夥人

合夥人

經理人

法定代理人

開業日期	年	月	日	本機構營利事業統一編號
變更前營利 事業所在地址
本機構名稱
本機構所在地
營利事業所在地 房屋稅籍編號 管理代號	縣市	鄉鎮市區	村里別	流水號 (棟號戶號)

營利事業蓋章	負責人蓋章
※公務記載蓋章欄	※流水號

行號	營 利 事 業 統 一 發 證	設立 變更	登 記 申 請 書	續頁:
營利事業名稱﹕
合 夥 人 【續】
關係人 登記事項	姓名	出生年月日	身分證(法人)統一編號	出 資 金 額 (元)

住所或居所
合夥人

合夥人

合夥人

合夥人

合夥人

合夥人

合夥人

合夥人

合夥人

合夥人

※公務記載蓋章欄
營 利 事 業 統 一 發 證	設立 變更	登 記 申 請 書	續頁:
營利事業名稱﹕
營業項目【續】
代碼	營業項目說明
※公務記載蓋章欄