或六百分 之一 現況計畫圖（圖幅第 號）比例尺：一千二百分之一 地籍套繪圖（圖幅第 號）比例尺： 一千二百分之一	建築線指示（定）申請書圖

申請人姓名	住址	路(街) 段 巷 弄 號	電話

建築師姓名及事務所名稱

開業證書 等級字號

申請基地	地點	區 路（街） 段 巷 弄 號

地號	區 小段 地號等 筆

上開土地之建築線及路面高低不明，遵章檢同申請書圖二份（藍晒圖一份，透明圖一份）申請指示（定）。 此 致 臺北市政府工務局 申 請 人： （簽章） 中華民國 年 月 日 建築師及事務所：

位置圖（請參照工務局都市計劃參考圖描繪）	申請基地 申請範圍線 圖 例 計畫道路 既成巷路 建 築 線 樁（ ）位 溝渠 現有房屋

建築線指示（定）紀錄事項

都市計畫情形	使用分區：	測量事項記載

1.主要計畫： 年 月 日 字第 公告發布實施 2.細部計畫： 年 月 日 字第 公告發布實施 3.	樁位編號

道路設計標高

設計時樁位高

ＢＭ（高程基點）：

注意事項	1.本建築線副本有效期間八個月副本校對應於三個月內辦理。 2.建築線應依現地測量標示為準，地籍套繪圖僅供參考不作經界依據，建築時應先請地政單位鑑界。 3.本件標註之中心（邊界）石樁，請妥填維護保管如有人為毀失掩埋應負恢復賠償之責。 4.本件應否設置騎樓或無遮簷人行道依據66.2.26府工二字第05515號公告發布實施之都市計畫說明書規定辦理。 5.申請基地內如有既成巷路不得逕行廢止，面臨建築請洽建築管理處辦理。 6.應用樁位高時，請先檢查現地樁位是否與設計時樁位相符。

收件日期	預定測量日期	逾期理由

收件編號	實際測量日期

小組編號	審查（校對）人員簽章

備考	核准編號