臺北市政府工務局水利工程處行政罰鍰分期繳納案件申請書
姓名或名稱	聯絡電話	身分證統一編號或 營利事業統一編號	住址或事務所、營業所地址
申請人(即受處分人)
法定代理人
處分法條依據	裁處書日期及文號
申請資格條件及理由：（請於□內打） □申請人依其經濟狀況，無法一次完納公法上金錢給付義務，惟確有處理意願者。 □因天災、事變，致申請人遭受重大財產損失，無法一次完納公法上金錢給付義務者。 申請分期內容： （一）受處分計 件；罰鍰金額計新臺幣 元。 （二）申請分 期繳納完畢結案。 （三）各期繳納日期及金額詳如下列：
期別	繳款日期	金額（元）
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日

三、申請人同意如期繳納罰鍰結案，如未依限繳納或有任何一期票據未獲付款者，視為全部到期，即由貴處依行政執行法移送法務部行政執行署所屬行政執行處行政執行。

申請人（即受處分人）簽章：

法定代理人（或代理人）簽章：

申請日期：