______________________吊籠作業通報表

清洗作業大樓名稱
清洗作業大樓地址
大樓聯絡人姓名	電話
作業時程	月 日 時至 月 日 時
現場固定位置簡圖及方式	A.F型 B.L型 C.Δ型 D.ㄇ型 E.插管 其他（請註明於圖上）
吊籠合格證編號
操作人員姓名證號
作業負責人姓名	行動電話

此致

臺北市政府勞工局勞動檢查處

註：1.本表格不敷使用請自行影印或至本處網站下載列印（http：//www.doli.taipei.gov.tw/→下載專區→吊籠作業通報表）。

2. 本表請於作業開始三日前（作業時間變更亦同）郵寄本處或傳真本處（地址：臺北市大同區承德路三段287之2號、傳真：02-25978812）。