臺北市政府衛生局統籌款申請計畫執行同意書

附件三 範例 立同意書人(即本計畫主持人)：陳○○ ，獲臺北市政府衛生局（以下簡稱衛生局）統籌款補助經費從事研究，通知文號：95.10.23北市衛企字第09531234500號。

計畫名稱：運用表面電漿波共振來進行細菌抗藥性之偵測及研究

計畫編號：095XDAA00160

補助經費：新臺幣(大寫)伍拾陸萬元整

茲同意臺北市政府衛生局統籌款有關規定執行本計畫，並遵守下列規定：

一、本計畫執行期間自95年12月1日至96年8月31日止，補助項目以衛生局審查通過之經費核定清單所列為準。

二、本計畫執行期間、變更及延期等所有實質及程序之相關事宜，依衛生局統籌款補助之相關作業要點及政府相關法令；經核准之補助經費應核實動支，不得移作他用，執行完成依報支程序檢據核實報銷，如有剩餘款應全數退還。
業務費項下經費明細之間有不足或剩餘，在其各項目百分之三十範圍內流入流出。

三、本計畫研發成果及智慧財產權屬臺北市政府衛生局（詳見經費核定清單之研究成果歸屬），其申請專利、技術移轉、著作授權及權益分配等相關事宜，由執行機關依政府科學研究技術發展成果歸屬及運用辦法及其他相關法令規定辦理。參加出國研習計畫，除研習機關對於研習所產生或創作之構想、概念、發現、發明、改良、程序、製造技術、著作及相關研發成果，有約定屬該機關所有外。無論有無取得專利權、著作權或其他權利，在國內其相關權利均歸衛生局所有，該研發成果之管理及實施，均依衛生局有關規定辦理。

四、審議通過之計畫，依審議結果執行及如期完成，成果報告於執行期滿一個月內上傳至線上申辦系統繳交，接受衛生局安排之專家學者審查，若有建議修正意見，依其意見修正或回應；若未修正或回應者，同意自通知修正之日起一年內不再申請衛生局統籌款補助（含計畫主持人與協同主持人，以下偕同）。

五、計畫案未能如期完成者，依規定於期滿前二個月內辦理期限展延，展延以一次為限，展延期間以六個月為度；若未依規定辦理，同意一年內（計畫之到期日起算）不再申請衛生局統籌款補助。

六、若逾期繳交成果報告，以逾期繳交之日起二年內不再申請衛生局統籌款補助。若逾一年未繳交，同意五年內不再申請衛生局統籌款補助，並繳回全數補助款，由申請機關退回衛生局。

七、已有三件執行中之研究案(若新舊計畫執行期間未重疊則不計)，若舊案成果報告未如期繳交，經核可之新案暫停撥款。

八、申請案若經發現有一稿多投、假造或其他有違學術倫理之嫌，並經查證屬實者，同意撤銷該申請案，繳回全數補助款，由申請機關退回衛生局。
一稿多投，同意三年內不再申請衛生局統籌款補助，抄襲及假造者，同意五年內不再申請衛生局統籌款補助。

九、計畫執行期間，計畫主持人或協同主持人有離職規劃者，應於離職前覓妥相同專長及能力之研究人員接辦研究計畫，由申請機關函本局核可後，提下次工作小組會議備查；有前開情節未依規定辦理者，同意五年內不再申請衛生局統籌款補助。
變更計畫主持人致執行計畫間斷或計劃展延期間，其人事費以核定金額內自行運用不得追加。

十、計畫主持人之研究成果除於學術論文或期刊發表外，不得擅自對外公開，如有侵害者將依法追究，並得請求損害賠償。若違反者，同意三年內不再申請衛生局統籌款補助。

十一、計畫主持人有違反第一條及第二條情事者，同意三年內不再申請衛生局統籌款補助。

十二、受獎勵(補助)前往國外有關機關進行訓練、進修、研究、實習之人員於計畫結束後，應返回原機關服務，其服務期間為計畫實施全部時間之2倍，非經原服務機關同意，不得轉任臺北市政府衛生局暨所屬機關以外之職務，違者應賠償所接受之獎勵(補助)。
受部分補助之人員，其計畫結束後應服務之時間，按所接受獎勵（補助）經費占計畫所需全部經費之比例計算。

十三、計畫主持人簽署本「衛生局統籌款申請計畫案件執行同意書」，未如期完成且未辦展延者，同意繳回全數補助款，由申請機關退回衛生局，且五年內不再申請衛生局統籌款補助。

十四、配合衛生局需要，提供說明及參考資料；如屬列管計畫，應依管理考核相關規定填送管考資料表。

十五、計畫執行中如涉及人體試驗或採集人體檢體，計畫主持人應依相關法令規定辦理並檢具受試驗者或接受檢體採集者同意書；受試者為限制行為能力或無行為能力者，應取得其法定代理人之同意書，並經執行機關核准，始得進行人體試驗或採集檢體。實驗過程顧及人道並尊重受試者個人權益及安全措施，如發生人體試驗或採集檢體之法律問題，均由主持人自負完全責任；如有動物實驗，亦同意遵守有關法令及本於愛護動物之態度進行；如有進行基因重組、具危害微生物或病毒之實驗，應遵守相關法令規定並確實做好安全防護措施。

十六、計畫主持人對於計畫內容及研究成果涉及專利及其他智慧財產權者，應保證絕無侵害他人權利、違反醫事相關法規及影響公共秩序及善良風俗。其因而造成衛生局之權利或名譽受損者，衛生局得依法主張權利或追究其法律責任，要求損害賠償。

十七、計畫主持人執行研究計畫應依科技資料保密要點及其它相關法令規定之相關要求處理。

十八、本同意書一式三份分由臺北市政府衛生局、執行機關及計畫主持人收執，以資信用。

此致

臺北市政府衛生局

計畫主持人： 陳○○ 簽名或蓋章

申請機關：臺北市立聯合醫院

中華民國95年12月02日