附件二

丁類工作場所審查申請書

工 程 名 稱	工程地點
預定作業日期	預定作業至 完工日期 (或工期)	工程費

危險性工作場所類別 (兩種以上應分別填列)	產業主 (主辦工程機關)

事業單位名稱	地址
營利事業統一編號 (八碼)	營造業登記證號碼(十碼)

事業分類編號 (九碼)	預估使用勞工人數 (含分包商僱用勞工人數)

雇主名稱 或姓名	職稱	電話 傳真

事業經營 負責人姓名	職稱	電話 傳真
專任工程人員	職稱	電話 傳真
工作場所 負責人	職稱	電話 傳真

合格之安全評估人員 (姓名及證號)	職稱	電話 傳真

此致

（勞動檢查機構全銜）

雇主 （簽章）

中華民國 年 月 日