臺北市資訊休閒業電腦遊戲分級審查申請表
申 請 人	名稱	營登 利記 事證 業號

電話	傳真

地址
遊 戲 軟 體 資 料	名稱	分類

檔案大小	製作公司 （或發行公司）

疑 義 內 容 說 明	（含時間、長度，請分段說明，若不敷需要，得以另紙說明）
審 查 結 果	（本欄由新聞處填寫）
應繳 文 件	一、負責人身分證正反面影本二份。 二、營利事業登記證影本二份。 三、電腦遊戲分級疑義光碟片拷貝八份。 ※申請複審者免繳
此致 臺北市政府新聞處 申請人（業者）： （蓋章） 負 責 人： （蓋章） 中 華 民 國 年 月 日