申請書

受文者：臺北市政府

主旨：為促進 地區土地合理有效利用，加速都市繁榮發展、促進地方建設，業由區內土地所有權人 等 人發起成立 自辦市地重劃區籌備會，敬請准予核定。

說明：

一、依獎勵土地所有權人辦理市地重劃辦法第8條規定辦理。

二、擬辦重劃地區位於 以東， 以西， 以南， 以北，區內土地所有權人共計 人。

三、本自辦重劃區籌備會代表人： ；聯絡地址： 。

四、檢附有關圖冊如下：

（一）擬辦重劃地區範圍圖3份。

（二）發起人所有區內土地所有權狀影本計 份。

（三）發起人國民身分證影本各1份。（如發起人為法人時，應檢具法人登記證明文件及其代表人資格證明文件。）

（四）發起人區內土地標示明細表1份。

簽章 發起人

姓名：

住址：

中華民國 年月日