附件三 ※最速件 密 私立幼稚園家暴、性侵害及性騷擾事件通報專用

請傳教育局校安中心/電話：27205579、27205583 傳真：27252869

（全銜）家暴、性侵害及性騷擾事件即時通報表	通報日期： 年 月 日
事件種類別	事件程度	事件發生時間	地點	人數	主要人物 (姓名年級性別)
兒童及少年保護事件 （18歲以下） □ 1.家暴事件 □ 2.性侵害事件 □ 3.性騷擾事件	嚴重程度 □甲級 □乙級	年 月 日 時 分	人	姓名： 年 班 （□男、□女， 歲）
摘要 事件
（按時間先後條列） 事件原因及經過
（條列式） 處理情形
及改進措施 具體檢討
備註	一、甲級事件（事件已發生或經媒體報導）：應即簡要摘述(人、事、時、地、物、為何及初步處理情形)，於事發或獲知事件後15分鐘內電話通報本局校安中心，並於12小時內完成傳真通報，校安中心24小時值勤電話：27205579、27205583，傳真：27252869。 二、乙級事件（疑似事件）：學校必須於24小時內完成傳真通報。 三、家庭暴力、性侵害及性騷擾事件須於24小時內完成校安事件即時通報表 ;另家暴與兒童少年保護事件及性侵害事件須於悉情24小時內向本市家庭暴力暨性侵害防治中心完成通報程序。
承辦人： 單位主管： 校(園)長： TEL： FAX：

電子信箱：safe1@tpedu.tcg.gov.tw