臺北市申請販賣庫存象牙及象牙加工品清單

營利事業（公司） 名 稱	負責人 姓名
營業事業（公司） 地 址	聯絡 方式	TEL: FAX:
品 目	單 位	數 量	重 量	放 置 地 點	備 註
象 牙
牙 塊
牙 雕 品
飾 品
印 材
碎 料
其 他

申報日期：

營利事業（公司）負責人聲明本申報表上所填資料均真實無誤

此 致

臺北市政府產業發展局

營利事業 營利事業

（公司） （公司）

印 鑑 負責人簽章