附件 (一)

臺北市政府環境保護局員工宿舍借用申請暨評比表 申借字第 號

申請宿舍種類： 宿舍座落： 第一志願 ( ) 第二志願 ( ) 第三志願 ( )

姓名	性別	服務 單位	職稱	審核 情形

服務本局年資	自民國 年 月 起至 年 月已滿 年 月
於他單位年資	自民國 年 月 起至 年 月已滿 年 月
近三年考績	(1) 年 等 (2) 年 等 (3) 年 等
居住狀況	( ) 自有住宅 ( ) 承租	房屋座落
(1) 居住狀況	本人及配偶皆無自用住宅	二十點	點數小計

有住宅但距服務地點非當日能往返	十點

(2) 年資最高卅點	於本局服務年資每滿一年	二點	點數小計

於他單位服務年資每滿一年	一點

於本局服務年資未滿一年而達六個月以上	一點	點數小計

(3) 考績最近三年	甲等	五點	點數小計

乙等	三點

乙等以下及無考績者	○點

(4) 獎懲最近三年	嘉獎一次	一點	點數小計

計功一次	三點

記大功一次	九點

申誡一次	減一點	點數小計

記過	減三點

記大過	減九點

(5) 業務需要經首長 核准	業務性質特殊，需安全保護、輪值夜班或機動值勤者。	十點	點數小計

積點總計
分配名次
申請人 (簽名蓋章) 中 華 民 國 年 月 日

直屬主管審核意見
人事室審核意見
秘書室審核意見
主任秘書
行政副局長
首長核示