附件 (四)

切 結 書

本人茲向「臺北市政府環境保護局」（以下簡稱本局）申請借用公有宿舍，

如有左列情事之一，除於發現日起終止借用本局宿舍，並願負相關法律責任，特立切結為憑。

(一)本人或配偶或未婚之未成年子女有自有住宅，仍申報為：「本人、配

偶及未成年子女無自有住宅」。

(二)本人或配偶曾獲本府建屋貸款或代建房屋貸款購置住宅。

(三)本人或配偶曾由政府輔助購置住宅。

(四)本人或配偶曾承購公有眷舍、基地或房屋及基地（如承購軍方改建之

住宅）。

此致

職稱

臺北市政府環境保護局 具結人姓名：

中 華 民 國 年 月 日