姓 名 或 名 稱	聯絡電話 (白天及手機)	身分證統一編號或 營利事業統一編號	住址或事務所、營業所地址及郵遞區號
義務人	公司地址：
法定代理人	戶籍地址：
處分書發文日期及字號	處分法條依據
一、申請資格條件及理由：(請於○內打V) 義務人依其經濟狀況，無法一次完納公法上金錢給付義務，但可提供支票擔保者。 因天災、事變，致義務人遭受重大財產損失，無法一次完納公法上金錢給付義務者。 不符前2款規定，惟確有處理意願者。 二、申請分期內容： 受處分計_____件；罰鍰金額計新臺幣______________________元。 申請分________期繳納完畢結案。 (三) 各期繳納日期及金額詳如下列：
期別	繳款日期	金額(元)
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
受處分人當依約如期繳納罰鍰結案，如有違誤，願即依行政程序續辦，接受移送法務部行政執行署○○行政執行處行政執行。 申請人(義務人或法定代理人) 簽 章：__________________________ 代申請人簽章：__________________________ 申 請 日 期：________________________

附件二 臺北市政府產業發展局（單位名稱）受理行政罰鍰分期繳納案件申請書