臺北市政府衛生局所屬醫療院所支援機關團體活動救護實施要點申請表

申 請 機 關	名稱	機關 印鑑

地址

聯絡電話

電子信箱

傳真

負責人	簽章

現場活動聯絡人	行動 電話
活 動 資 料	活動名稱	（請填寫收據上核銷款項名稱）

活動日期 及時間	年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分

活動地點及地址	（請附活動場地圖並標示醫護站 及救護車位置）

參加對象	預估參 加人數

服務 申請書	□乙份（範例如附件） 【含活動內容（請附活動相關文件）、現場總負責聯絡窗口、活動場地圖、救護車出入口 動線、醫護站標示及救護車位置】
申︵ 請請 服填 務選 項︶ 目	1.□醫師 位 2.□護士 位 3.□救護技術員 位 4.□救護車司機 位 5.□救護車 輛 6.□醫療衛材 7.□支援時間 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分止
備 註	一、本申請表依「臺北市政府衛生局所屬醫療院所支援機關團體活動救護實施要點」辦理。 二、服務地點限臺北市地區內之活動。 三、申請服務救護，其相關費用如：救護車費及工作費，請於活動日前匯款至服務醫院帳號，俾便辦理調派工作。 四、每次出勤服務以4小時為1場次計算（不足4小時仍以4小時計算） 五、收費基準（新臺幣）：（依據臺北市立聯合醫院訂定之收費基準） 醫師1,100元整（每小時） 護士340元整（每小時） 救護技術員300元整（每小時） 救護車司機250元整（每小時） 救護車1,350元整（每輛次/天）

主辦單位活動安全檢查表

申請服務救護活動類型

活動類別	辦理機關
□A運動競技或劇烈之活動： A1：一般運動賽事 A2：路跑 A3：水上活動賽事 A4：自行車活動 A5：跨年晚會 A6：花季 A7：燈節 A8：其他 □B有特殊需求之活動： B1：身心障礙者 B2：特殊疾病病友 □C其他大型活動（待本局審查認定）	備註： A8其他：凡活動不屬於左列A級項目，但參與人數預估在一小時內定點或多處聚集逾2000人以上者，可列為A級活動。	□本府各機關（構）共同主辦或合辦 □本府與所屬機關共同主辦或合辦 □本府各機關（構）為贊助或指導單位 □本府各機關（構）主辦 □非本府機關（構）

此次活動跨局處單位名稱分別為：

活動安全檢查表

應具備安全項目	是否具備該項目要求 （Y=是，N=否，N/A=不需要）；如該項目為活動類型應具備條件而填寫N/A者，請於備註欄位中填寫原因	備註
1.活動流程（時間）表
2.活動場地醫護站、救護車配置圖 （路跑活動及自行車活動需有醫護人員暨救護車配合計畫）
3.已為工作人員及活動參與對象辦理意外保險
4.編定活動安全注意事項及規定
5.活動現場之動線標示、救護站標幟、備妥桌椅
6.制訂緊急應變及疏散計畫、詳圖及疏散方向指示
7.特殊安全防護，如救生衣、頭盔（安全帽）、護膝護肘等

申請機關： 填表人： 日期： 年 月 日

○○機關辦理「○○○○活動」服務申請書（範例）

活動內容

（請附活動相關文件）

現場總負責聯絡窗口

活動場地圖

救護車出入口動線

醫護站標示及救護車位置