附表六 臺北市營建工程剩餘土石方及營建廢棄物資源處理場開立土石方收容承諾證明月報表

土資場

名稱/地點 ：__________________________________核准啟用文號：________________________核准營運期間：自____年____月____日起至____年____月____日止 登錄月份：____年____月

項目	證明開立日期	申請單位(或申請人)	工程或(計畫)名稱	承諾收容剩餘土石 方數量(立方公尺)	剩餘土石方 預定運抵期間	證明文件編號	登錄日期	承辦人	備註
自____年____月起 至____年____月止	⒈本月報表可向專案小組索取，不敷使用時請自行影印或依本表格式自行繕打製作。表格規格為A3 Size。 ⒉表格填寫注意事項： ⑴屬工程自設之土地改良土資場免填寫本月報表。 ⑵本月報表於 開立證明文件後由承辦人依證明文件開立日期之先後順序逐案登錄。 ⑶土石方收容 承諾證明由或土資場自行設計，但其示內容須至少滿蓋填寫本月報表所須之項目。 ⑷當日月報表經土資場管理人簽署後，於次月五日前須報送影本至專案小組備查。 ⒊警告：主管機關得隨時抽查或檢查處理場所報送之月報表，資料填寫發現有不符，得停止土資場之營運逕予撤銷設置。
自____年____月起 至____年____月止

自____年____月起 至____年____月止

自____年____月起 至____年____月止

自____年____月起 至____年____月止

自____年____月起 至____年____月止

自____年____月起 至____年____月止

自____年____月起 至____年____月止

自____年____月起 至____年____月止

自____年____月起 至____年____月止

自____年____月起 至____年____月止

自____年____月起 至____年____月止

自____年____月起 至____年____月止

至上月底止開立證明 筆數累計	筆	本月開立證明筆數合計	筆	至本月底止開立證明筆數累計	筆	土資場管理人 簽 章
至上月底止承諾收容 土石方數量累計	立方公尺	本月承諾收容土石方數量合計	立方公尺	至本月底止承諾收容 土石方數量累計	立方公尺

本月報表計( )頁，本頁為第( )頁