附表九 臺北市營建工程剩餘土石方及營建廢棄物資源處理場營運月報表

填報月份：_____年____月

土資場 登記部份	土 資 場 名 稱	處理餘土許可核准文號	核准營運期間	自___年___月___日起至___年___月___日止

通 訊 地 址	聯 絡 電 話	管 理 人

土資場設置地點

核准營運項目	□填埋(預定填埋容量：_______立方公尺) □轉運及暫存(最大暫存量：_______立方公尺) □再利用處理(最大年處理量：_______立方公尺)
土資場 營運部份	開立土石方收容承諾證明部份 (屬自設土資場者免填)	處 理 憑 證 開 立 部 份	轉 運 、 再 利 用 部 份 (僅供填埋使用之土資場免填)	綜合營運部份 (僅供填埋使用之土資場免填)

(1)至上月底止開立證明筆數累計	筆	(8)至上月底止開 立憑證筆數累 計	筆	(15)至上月底止轉 運、再利用憑 證筆數累計	筆	本月份進出場土石方數量差異 [(12)-(19)]

(2)至上月底止承諾收容土石方數量累計	立方公尺	(9)至上月底止實 際土石方收容 數量累計	立方公尺	(16)至上月底止轉 運、再利用之 土石方數量累 計	立方公尺

(3)本月開立證明份數合計	筆	(10) 本月開立憑 證筆數合計	筆	(17)本月轉運、再 利用憑證筆數 合計	筆

(4)本月開立證明 之起訖序號	起 止	(11) 本月開立憑 證之起訖序 號	起 止	(18)本月轉運、再 利用憑證起訖 編號	起 止

(5)本月開立證明 承諾收容土石 方數量合計	立方公尺	(12) 本月收容土石方數量合計	立方公尺	(19)本月轉運、再 利用之土石方 數量	立方公尺	至本月底止累計進出場土石方差異 [(14)-(21)]

(6)至本月底止開 立證明筆數累 計	筆	(13) 至本月底止 開立憑證筆 數累計	筆	(20)至本月底止轉 運、再利用之 記錄筆數累計	筆

(7)至本月底止開 立證明承諾收 容土石方數量 累計	立方公尺	(14) 至本止底止實際收容土石方數量累計	立方公尺	(21)至本月底止轉 運、再利用處 理之土石方 數量累計	立方公尺

備 註	1.本月報表可向專案小組索取，不敷使用時請自行影印或自行依本表格之格式自行繕訂製作。表格規格為A3 Size。 2.表格填寫注意事項： (1)本月報表係根據開立土石方收容承諾證明、開立處理憑證、開立轉運再利用憑核等月報表事項彙整結果填寫。 (2)當月月報表經土資場管理人簽署後，於次月五日前報送專案小組備查。 3.警告：主管機關得隨時抽查或檢查土資場所報送之月報表，資料填寫發現有不符者，得停止土資場之營運或逕予撤銷設 置。	土資場管理人 簽 章	承辦人簽章