附件一

臺北市 區 國民小學 學年度第 學期 原住民學生學校午餐補助申請書
學生 姓名	班級 年級	年 班
族 別	族	性 別	出生年月日	身分證字號
戶籍 地址	臺北市 區 里 鄰 路（街） 段 巷 弄 號 樓之 聯絡電話：
全戶人口戶籍基本資料〈※申請人以外皆需填寫〉 稱謂 姓名 身分證字號 出生年月日 職業〈如為學生身分請寫學生〉 薪資年收入 戶籍地址 〈可寫同上〉
檢附 證件	□全戶戶籍謄本或戶口名簿影本（須註記原住民身分），但原民會已有相關資料足以證明者除外。
審核 原則	補助原則： 非低收入戶，且家庭遭重大變故、或家境清寒者，致無力負擔學校午餐費用者，且未領有其他政府機關、公營事業、私人企業行號或慈善機構相同補助者。 注意事項： 本會得不定期就申請文件進行抽核，並協請財政部臺北市國稅局及稅捐處提供申請戶最近年度所得資料（查核範圍父母親及同一戶籍或共同生活之兄弟姊妹），如有不實，原民會將自下一學年〈學期〉取消午餐補助。
本人除已閱讀並了解本申請表節，並保證上述所填各項資料及所附文件均為真實，並知悉提供不實資料及違反相關法令之後果，若有可歸責於己之事由，除繳回所領金額並自負一切法律責任。 監護人〈填表人〉簽章： 與學生關係：
學校 初審 意見	查 申請原住民學生學校午餐補助，經本校審查符合補助作業規定，確實無訛，擬請 貴會同意補助。 承辦人： 單位主管： 校長： 中華民國 年 月 日