(附件五)

臺北市 地政事務所受理土地法第六十八條規定

地政機關登記損害賠償事件協議不成立證明書

請求權人 於 年 月 日向本所請求損害賠償事件 ( 年 字 號），經協議未能成立。 特此證明。

臺北市 地政事務所（代表人 ○ ○ ○）

機關 印信

中華民國 年 月 日

附記：

本件協議未能成立，依土地法第七十一條規定，請求權人得依法向地方法院提起損害賠償之訴，並請留意國家賠償法第八條有關請求權時效期間之規定。