附件三之（一）

臺北市原住民參加職業訓練學費及材料費補助

第一階段申請書

年 月 日

申請人姓名	族別	族
身分證字號	性 別	□ 男 □ 女
教育 程度	大專以上 □高中職 國小國中 □其他	出生 年月日	年 月 日 歲
訓練 班期	班 期	受訓期間 及月數	自年月日 至年月日 計月日
檢附 證件	申請書 一個月內戶籍謄本，但原民會已有相關資料足以證明者除外 繳費收據正本（須載有政府機關核准立案字號及印花稅繳納證明）或統一發票 課程表（須經承訓機構核章）
承 訓 機構 蓋章	申 請 人	簽名： 蓋章： 設籍地址： 聯絡電話： （M） （O） （H）
原 民 會 審查意見