臺北市政府原住民事務委員會 年度兒童托育補助

機構就托證明書（附件四之二）

填寫日期： 年 月 日

幼稚園(限收4至6歲) 托兒所（限收2至6歲） 臺北市（公）私立 兒童托育中心(限收國小學童) 兒童托育中心(附設托兒部) 機構立案字號： 機構地址： 市（縣） 區 路（街） 段 巷 弄 號 樓 機構名稱： 機構電話： 兒童姓名： 身分證字號： 出生日期： 年 月 日 兒童 □六歲以下 □ 國小一、二年級 □國小三至六年級 年齡 □六歲以下大班生已請領扶幼計畫、教育券及其他同性質等補助者，補助金額 元 就讀班別及期間：□1.全日班： 自 年 月 日至97年 月 日 （請勾選及填 □2.半日班： 自 年 月 日至97年 月 日 寫就讀期間） □3.寒暑期班：自 年 月 日至97年 月 日 □4.係屬就託公立幼稚園/托兒所者，並於當年12月31日（含）以前仍具受補助身分且未轉換機構者，最高補助至跨年1月31日止。 機構平均每月收費標準（ 元） 機構平均每月收費標準，須開立收費標準明細單、或通知家長繳費單、或已繳費單等證明文件，並浮貼於下虛線 （請粘貼於此虛線） 備註： 1.本表請確由機構填寫完並經負責人簽名及蓋章後，再請兒童家長簽名。 2.本補助係以保育費(學費、註冊費)、兒童活動費、材料費、餐點費及雜費等項為 限。 3.本補助項目不包含交通費、才藝教學（如英文、電腦教學…..等等）。 4.惟年滿五歲至未滿六歲之兒童領有扶幼計畫、或教育券或其他同性質補助者，將自補助款中抵扣。 5.以上填寫如有不實，致有溢領情形發生，且經查出並未辦理繳還者，將依相關規定辦理。 兒童家長簽名及蓋章： 機構負責人簽名蓋章： 機構負責人簽名蓋章：

（請蓋機構立案圖記章）