（附件四之六） 幼稚園

臺北市私立 托兒所 兒童托育補助退款領據

兒童托育中心

填寫日期： 年 月 日

本機構本次共 位原住民兒童退還托育補助款，退款明細如下：
兒童姓名	已撥款，但未實際就托日期	每月補助金額	未實際就托天數	退款金額	家長簽名蓋章
自 年 月 日至 年 月 日	個月暨 天
自 年 月 日至 年 月 日	個月暨 天
自 年 月 日至 年 月 日	個月暨 天
合計	新台幣： 拾萬 萬 仟 佰 拾 元整（請填寫國字）

（請蓋立案圖記章）

出納章： 主管章：

【即所長（園長）、主任】 負責主管

備註：1.本表如需使用，請以A4規格紙影印。

2.如有塗改金額或蓋章模糊時，請重新蓋章始為有效。

3.若兒童至機構就托未滿一個月者，退款金額依未實際就托天數計算，其計算方式為【每月補助標準×（未實際就托天數/30）】。