附件五之(一)

臺北市原住民貸款利息補貼第一階段申請書

年 月 日

貸款 項目	□一般性貸款 □創業性貸款	族別
申請人 姓名	出生年月日	年 月 日 歲
身分證 字號	電 話	O

H

手機
戶籍地址	路 巷 區 里 鄰 段 號 樓 街 弄
檢附 證件	一般性貸款： 申請書 一個月內戶籍謄本，但原民會已有相關資料足以證明身分者除外 身分證正反面影印本 合法立案金融機構同意貸款之契約書影本 未曾獲優惠性貸款補助之切結書 貸款餘額證明書	創業性貸款： 申請書 一個月內戶籍謄本，但原民會已有相關資料足以證明身分者除外 身分證正反面影印本 各公、民營金融機構創業貸款之相關文件 未曾獲優惠性貸款補助之切結書 貸款餘額證明書
原民會 審查意見	申 請 人	簽名： 蓋章： 戶籍地址：