附件五之（二）

臺北市原住民貸款利息補貼第二階段申請書

年 月 日

貸款 項目	□一般性貸款 □創業性貸款	族別
申請人 姓名	出生 年月日	年 月 日 歲
身分證 字號	電 話	O

H

手機
戶籍地址	路 巷 區 里 鄰 段 號 樓 街 弄
檢附 證件	一般性貸款： 申請書 最近一個月內戶籍謄本，但本會已有資料足以證明身分者除外 第一階段或前一年度原民會核准函影本 合法立案金融機構同意貸款之契約書影本，於補貼年限內，原核定貸款如有轉貸情形者，應檢附轉貸後之契約書影本 向貸款銀行繳交十二個月利息之收據正本 金融機構存摺封面影本	創業性貸款： 申請書 最近一個月內戶籍謄本，但本會已有資料足以證明身分者除外 第一階段或前一年度原民會核准函影本 合法立案金融機構同意貸款之契約書影本，於補貼年限內，原核定貸款如有轉貸情形者，應檢附轉貸後之契約書影本 向貸款銀行繳交十二個月利息之收據正本 金融機構存摺封面影本
原民會 審查意見	申 請 人	簽名： 蓋章： 戶籍地址：