附件3

○○○公司（商號）購置節能產品報告書

申請公司（商號）： （蓋章），負責人： （蓋章） 裝機地址電號： 營業（裝機）地址：郵遞區號□□□-□□臺北市 區 路(街) 段 巷 弄 號 樓 統一編號：□□□□□□□□ 通訊地址：□ 同營業地址 或 郵遞區號□□□-□□臺北市 區 路(街) 段 巷 弄 號 樓 聯絡人： 電話： 行動電話：
購置節能補助產品資料（下列補助產品填列限同一裝機地址）
產品名稱	廠牌	型號	能源效率	統一發票號碼 （檢附收據者免填）	發票(收據) 日期及金額
節能標章產品 能源之星產品
節能標章產品 能源之星產品
節能標章產品 能源之星產品
節能標章產品 能源之星產品
節能標章產品 能源之星產品
節能標章產品 能源之星產品
節能標章產品 能源之星產品
節能標章產品 能源之星產品
節能標章產品 能源之星產品
節能標章產品 能源之星產品
節能標章產品 能源之星產品
計列購置節能產品之金額：
申請人應於核定補助書面通知到達日起三個月內備齊臺北市政府補助工商業購置節能產品契約（格式如附件二）一式二份及下列文件裝訂成冊一式六份，向產業局申請核撥補助款： 1.購置節能產品報告書（格式如附件三）。 2.購買產品之統一發票收執聯或收據影本（應載明買受人名稱及營利事業統一編號；收據應加蓋免用統一發票專用章，並載明銷售商店之統一編號及負責人姓名，發票或收據正本於審查完畢發還）。 3.購買產品之廠商保證書(卡) 影本（載明廠牌及機型，正本於審查完畢發還，無保證書之產品免附）。 4.節能產品安裝完成後之現場照片，並提供解析度300dpi以上，格式為*.JPG之圖檔。 5.申請補助之節能產品未獲得其他機關補助切結書。 6.申請人公司登記、商業登記或工廠登記證明文件影本。 7.申請人最近一期完稅證明影本。