「臺北市建築物外牆清理補助實施方案」

申請建築物外牆清理補助檢附文件一覽表
應附文件 申請方案	申請書	同 意 書 （一）	同 意 書 （二）	委 託 業 者 申 請 同 意 書 （一）	委 託 業 者 申 請 同 意 書 （二）	位置圖及基本資料	鐵窗拆除同意書	違規廣告物拆除同意書	實質違規廣告物拆除同意書	廢棄廣告物及鐵架拆除同意書	預估經費表	竣工後維護管理切結書	外牆清洗切結書	建築物四周外觀照片	區分所有權人會議決議紀錄	公寓大廈組織報備證明文件

表1	表2	表3	表4	表5	表6	表7	表8	表8-1	表8-2	表9	表10	表11

所有權人	方案A（全額補助）	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●

方案B（部分補助）	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●

方案C（部分補助）	●	●	●	●	●	●	●	●	●
公寓大廈管理委員會	方案A（全額補助）	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●

方案B（部分補助）	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●

方案C（部分補助）	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●
業者 （所有權人委託申請）	方案A（全額補助）	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●

方案B（部分補助）	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●

方案C（部分補助）	●	●	●	●	●	●	●	●	●
業者 （公寓大廈管理委員會委託申請）	方案A（全額補助）	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●

方案B（部分補助）	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●

方案C（部分補助）	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●	●

上列各申請方式請檢附相關規定書表，內容並請依規定詳細填列。

申 請 書 表1

臺北市 區 路 段 號等建築物依「臺北市建築物外牆清理補助實施方案」申請補助經費，申請補助方案如下：（請勾選下列申請方案）

□方案A：所需經費由臺北市政府全額補助，申請人自行招商施作下列各項。預定施作期間： 年 月 日至 年 月 日

1.外牆清洗

2.違規廣告物拆除（詳實施方案五）

3.臨道路側之鐵窗拆除

4.建築物外周界纜線整理

□方案B：所需經費由臺北市政府補助70%，申請人自付30%，並自行招商施作下列各項。預定施作期間： 年 月 日至 年 月 日

1.外牆清洗

2.違規廣告物拆除（詳實施方案五）

3.建築物外周界纜線整理

□方案C：所需經費由臺北市政府補助50%，申請人自付50%，並自行招商施作下列各項。預定施作期間： 年 月 日至 年 月 日

1.外牆清洗

2. 實質違規廣告物、廢棄廣告物及鐵架拆除

3.建築物外周界纜線整理

此 致

臺 北 市 都 市 更 新 處

申請代表人： （簽名或蓋章）

申請代表人地址：

申請代表人聯絡電話：

申請日期：中華民國 年 月 日

同 意 書（一） 表2

茲由申請人共同推舉 君為臺北市 區 路 段 號等建築物依「臺北市建築物外牆清理補助實施方案」申請補助經費之代表人。

申請人名冊如下：

序號	姓名（建物所有權人）	建築物門牌號	聯絡電話	是否同意申請 （請以ˇ勾記）	申請人 （簽名或蓋章）

是	否

1
2
3
4
5
6
7
8
合計	A	B
計算結果A/(A+B)≧3/5

註：1.檢附建物登記簿謄本（有效期限以地政單位核發日起3個月內為準）。

2.建物登記簿謄本內所有權人均需列入申請人名冊。

申請代表人： （簽名或蓋章）

同 意 書（二） 表3

本公寓大廈經區分所權人第 會議決議，同意臺北市 區 路 段 號等建築物依「臺北市建築物外牆清理補助實施方案」申請補助經費，檢附區分所權人第 會議紀錄及公寓大廈管理委會員向主管機關報備證明文件。

公寓大廈管理委會： （蓋章）

主任委員： （簽名或蓋章）

委託業者申請同意書（一） 表4

一、茲委託 公司為臺北市 區 路 段 號等建築物代為申請「臺北市建築物外牆清理補助實施方案」。

委託人名冊如下：

序號	姓名 （建物所有權人）	建築物門牌號	聯絡電話	是否同意申請 （請以ˇ勾記）	委託人 （簽字）

是	否

1
2
3
4
5
6
7
8
合計	A	B
計算結果A/(A+B)≧3/5

註：1.檢附建物登記簿謄本（有效期限以地政單位核發日起3個月內為準）。

2.建物登記簿謄本內所有權人均需列入授權人名冊。

此 致

臺北市都市更新處

委託申請代表人： （簽名或蓋章）

委託業者申請同意書（二） 表5

茲委託 公司為臺北市 區 路 段 號等建築物代為申請「臺北市建築物外牆清理補助實施方案」。

此 致

臺北市都市更新處

委託申請代表人：

公寓大廈管理委員會： （蓋章）

主任委員： （簽名或蓋章）

位置圖及基本資料 表6

應檢附地圖（含比例尺） 建議網站： 臺北市政府工務局地理資訊e點通：http://addr.tcg.gov.tw/ Googl地圖：ehttp://maps.google.com.tw/maps?hl=zh-TW&tab=wl YAHOO地圖：http://tw.yahoo.com/ 申請位置（臺北市 區 路 段 號）標示圖

使用分區：

建物使用現況：□住宅 □辦公大樓 □商業使用 □住辦(商)使用 □其他

適用情形：

面臨二十五公尺以上道路兩側且符合下列：

□觀光景點：地點： ／距離： 公尺

□交通樞紐：地點： ／距離： 公尺

□連外要道：地點： ／距離： 公尺

□同時臨接三十公尺以上道路

鐵窗拆除同意書 表7

為申請「臺北市建築物外牆清理補助實施方案」經費補助，茲同意由申請代表人 君無償拆除所屬外牆鐵窗。

序號	姓名	建築物門牌號	鐵窗 數量	同意人（簽名或蓋章）	是否同意拆除 （請以ˇ勾記）

是	否
1
2
3
4
5
6
7
8
鐵窗合計 樘

註：施作完竣後5年內，不得任意變更外觀。

實質違規廣告物拆除同意書 表8-1

為申請「臺北市建築物外牆清理補助實施方案」經費補助，茲同意由申請代表人 君無償拆除所屬外牆實質違規廣告物。

序號	姓名	建築物門牌號	廣告物名稱	數量	同意人（簽名或蓋章）	是否同意拆除 （請以ˇ勾記）

是	否
1
2
3
4
5
6
7
8
實質違規廣告物合計 面 —

註：1.施作完竣後5年內，不得任意變更外觀。

2.如有廣告物更置新設應向臺北市建築管理處申請設置許可，並得依「臺北市廣告物示範區美化更置申請及補助作業須知」申請補助。

3.「實質違規廣告物」係指廣告物之尺寸、規格、位置任一項與法令規定不符，即無法補辦手續合法化之廣告物。

廢棄廣告物及鐵架拆除同意書 表8-2

為申請「臺北市建築物外牆清理補助實施方案」經費補助，茲同意由申請代表人 君無償拆除所屬廢棄廣告物。

序號	姓名	建築物門牌號	數量	同意人（簽名或蓋章）	是否同意拆除 （請以ˇ勾記）

是	否
1
2
3
4
5
6
7
8
廢棄廣告物合計 面；鐵架 處 —

註：1.施作完竣後5年內，不得任意變更外觀。

2.如有廣告物更置新設應向臺北市建築管理處申請設置許可，並得依「臺北市廣告物示範區美化更置申請及補助作業須知」申請補助。

3.「廢棄廣告物」指附著於建築物或其他地上物，已破損、朽壞之各類型廣告物（包括雖未破損，但顯然已不再有廣告功能之窳陋廣告物）。

違規廣告物拆除同意書 表8

為申請「臺北市建築物外牆清理補助實施方案」經費補助，茲同意由申請代表人 君無償拆除所屬外牆違規廣告物。

序號	姓名	建築物門牌號	廣告物 名稱	數量	同意人（簽名或蓋章）	是否同意拆除 （請以ˇ勾記）

是	否
1
2
3
4
5
6
7
8
違規廣告物合計 面 —

註：1.施作完竣後5年內，不得任意變更外觀。

2.如有廣告物更置新設應向臺北市建築管理處申請設置許可，並得依「臺北市廣告物示範區美化更置申請及補助作業須知」申請補助。

3.「違規廣告物」包括未依「臺北市廣告物暫行管理規則」第二章規定經主管機關審查許可設置者及實質規或廢棄之廣告物與招牌。

「臺北市建築物外牆清理補助實施方案」預估經費表 表9

地址：臺北市 區 路 段 號等

樓層數： 層； 棟數： 棟； 樓高： 公尺

外牆表面積： 平方公尺； 外牆材質： .

項次	名稱與說明	單位	數量	單價（元）	複價（元）	備註
一	外牆清洗	式
二	違規廣告物拆除(含安全防護設備)	工
三	鐵窗拆除(含安全防護設備)	工
四	纜線整理(含安全防護設備)	工
五	雜項費（含文書及相片製作費用）	式
六	稅捐（5%）	式	1-5項
七	公共意外責任險	式
八	營繕承包人意外險	式
總價（新台幣）：
估價單位（簽名或蓋章）
申請代表人（簽名或蓋章）

註：

1.上列欄位請詳細填列，「外牆清洗」請估價單位詳列（如機具、藥劑、工作人數及施作天數等）

2.保險種類及額度：

(1)公共意外責任險：最低保額每一人300萬元，每一事故1500萬元。

(2)營繕承包人意外險：最低保額每一人500萬元。

3.施作完竣後5年內，不得任意變更外觀。

4.如有廣告物更置新設應向臺北市建築管理處申請設置許可，並得依「臺北市廣告物示範區美化更置申請及補助作業須知」申請補助。

竣工後維護管理切結書 表10

臺北市 區 路 段 號等建築物，願依「臺北市建築物外牆清理補助實施方案」規定，除因天然災害或其他不可抗拒之因素，經臺北市都市更新處同意外，於施作完竣勘驗後5年內（民國 年 月 日起至 年 月 日止），不得任意變更外觀，如有違反規定願返還補助款。

此 致

臺北市都市更新處

受補助代表人（簽名或蓋章）：

住 址：

電 話：

中 華 民 國 年 月 日

外牆清洗切結書 表11

臺北市 區 路 段 號等建築物，依「臺北市建築物外牆清理補助實施方案」規定，至申請日起算前3年內（民國 年 月 日起至 年 月 日止）未有外牆清洗之情事，本切結書內容如有不實，臺北市都市更新處得撤銷或廢止核准補助，申請人並返還補助款。

此 致

臺北市都市更新處

受補助代表人： （簽名或蓋章）

住 址：

電 話：

中 華 民 國 年 月 日

請款申請書 表11

依「臺北市建築物外牆清理補助實施方案」辦理臺北市 區 路 段 號等建築物外牆清理補助款請領，檢附下列文件，請 貴處核付。

機關補助核准函

承攬契約書

保險憑證

承攬廠商發票影本

清理前、中、後照片

領據

電連存帳入戶申請書

申請代表人：

住址：

電話：

中華民國 年 月 日

領 據

茲收到 貴處撥付臺北市 區 路 段 號等建築物外牆清理補助款計新臺幣： 拾 萬 仟 佰 拾 元整（ 元），此據證明無訛。

此 致

臺北市都市更新處

具領人：

中華民國 年 月 日

電連存帳入戶申請書

請貴處於匯款後傳真｢電連存帳入戶通知單｣，以利帳務處理，茲提供以下帳戶資料及傳真機號碼：

帳戶名稱：

電匯銀行： 分行：

帳號： (位數請填寫完整)

寄發對帳單地址：

郵遞區號：

電話： 傳真： 統一編號：

申請人： 聯絡人：

申請人簽名或蓋章：