(參考格式附件一)

賠 償 請 求 書

請求權人○○○ 性 別： 出生年月日：

身分證統一編號：

出生地： 職業：

住(居)所： 。

代理人○○○ 性 別： 出生年月日：

身分證統一編號：

出生地： 職業：

住(居)所： 。

請求之事項

請求賠償請求權人新臺幣○○○元。（如為請求回復原狀，載明回復原狀之內容或程度。)

事實及理由

一……………………………………..。

二..........................................................。

三..........................................................。

（數機關應負連帶損害賠償責任時，請求權人如僅對賠償義務機關中之一部分機關請求全部或一部賠償，應載明已向其他賠償義務機關請求賠償之金額或回復原狀之內容。）

證 據：

此 致

（賠償義務機關全銜）

請求權人 ○○○ 印

代 理 人 ○○○ 印

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明：

一、「請求權人」如為法人或其他團體，應記載其名稱及主事務所或營業所，例如：「請求權人○○有限公司 設：○○市○○區○○路○○號○○樓」

二、「請求權人」如為法人或其他團體、無行為能力人或限制行為能力人時，並應記載其代表人或法定代理人之性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業及住（居）所，其方式如左：

「代表人（或法定代理人）○○○．．．．．．．．．．．」

即「請求權人」為法人或其他團體者，記載該法人或團體之代表人或管理人、經理人及其他依法令得為協議行為之代理人：「請求權人」如為無行為能力人（如未滿七歲之未成年人或禁治產人）或限制行為能力人 (如滿七歲以上之未成年人)者，記載該禁治產人之監護人或該未成年之父、母、委託監護人、遺囑指定監護人或法定監護人等。

三、「請求權人」如為華僑時，「身分證統一編號」欄改為記載「護照」或「入出境證」或「居留證」字號，「住（居）所」欄則詳細記載「國內住址」及「僑居地住址」二項。「請求權人」如為外國人時，除增加記載其「原國籍」一項外，「身分證統一編號」欄並改為記載「外國護照」或「入境證」或「外僑居留證」字號，「住（居）所」欄則詳細記載「國內」及「國外」之住、居所二項。

四、「請求權人」 (或代表人) 得委任他人為代理人，與賠償義務機關進行協議。「請求權人」 (代表人或法定代理人) 委任一人為其代理人時，記載為「代理人○○○」；數人同時委任一人為其代理人時，記載為「共同代理人○○○」。又同一損害賠償事件有多數請求權人者，得委任其中一人或數人為代理人，與賠償義務機關進行協議。如委任其中一人或數人為其代理人時，記載為「請求權人兼右○人之代理人○○○」。此外，於同一損害賠償事件有多數請求權人之情形，如其中一人同時為另一人或數人之法定代理人時，記載為「請求權人兼右○人之法定代理人○○○」。

五、請求賠償金錢損害時，記載如「請求賠償請求權人新臺幣○仟○佰○○萬○仟○佰○○元整」；請求回復原狀時，記載如「請求將座落○○縣○○鎮○○段第○○地號地上建物即門牌○○縣○○鎮○○街○○號本國式平房一棟毀損倒塌之房屋牆壁重建」、「請求將毀壞之廠牌○○牌照號碼○○－○○○○汽車○輛修復」等回復原狀之內容或程度。

六、「請求權人」、「代理人」蓋印欄與「請求權人」、「代理人」欄之記載格式宜一致。

七、請求權人之電話號碼，宜一併記載，以方便接洽與連絡。