（格式十一）

國 家 賠 償 協 議 事 件 收 結 情 形

中華民國 年 月份 件數 件

單 位 ：

金額 台 幣 元

賠償原因	受理件數	終結件數	未終結件數	終結件數中賠償之義務歸屬分類	協議情形	協議成立賠償情形

計	舊受	新收

件	其他	計	成立	不成立	拒絕賠償	撤回	其他	計	金錢賠償	回復原狀

件 數	人數(人)	金 額	件 數	人數(人)	金 額	件 數	人數(人)	金 額
總計
第二條第二項 國家賠償法	小計

公務員之積極不法行為

公務員之消極不法行為
第三條第一項 國家賠償法	小計

公有公共設施設置有欠缺	公務人員

非公務人員

公有公共設施管理有欠缺	公務人員

非公務人員
第四條第一項 國家賠償法	小計

受委託行使公權力之團體

受委託行使公權力之個人
其他
審 核 填 表 填表說明：1.請求賠償事件，賠償義務歸屬分類，如一案同時涉及多項歸屬者，應擇其重要者填列，不得重複。 2.協議成立賠償情形，如一案經協議金錢賠償並同時需回復原狀者，除金錢賠償列入金錢賠償外，並應將件數、人數及因回復原狀所支出之金額填入回復原狀之相關欄內。 3.已成立協議者，應檢送協議書影本。