工程主辦機關全銜(工 程 名 稱)工程結算驗收證明書

填發日期： 年 月 日 發文字號： 字第 號

案號及契約號	廠商名稱
標的名稱及數量摘要
採購金額	□未達公告金額 □公告金額以上未達查核金額 □查核金額以上未達巨額 □巨額
履約期限	履約地點
開工日期	預定竣工日期	不(免)計入工期天數
實際竣工日期	開始驗收日期	驗收完畢/驗收合格日期
履約逾期總天數	不計違約金天數	應計違約金天數
逾期違約金	其他違約金
契約金額
增減價款	次別 類別	第一次	第二次	第三次

金 額	簽准日期或核准文號	金 額	簽准日期或核准文號	金 額	簽准日期或核准文號

增加金額

減少金額
增減價款	次別 類別	結 算	結算後其他調整	合 計

金 額	簽准日期或核准文號	金 額	簽准日期或核准文號

增加金額

減少金額
驗收扣款	(不包括逾期違約金及其他違約金)
結算總價 （金額中文大寫）
驗收意見
承辦單位主管及人員簽章	主驗人員簽章	(機關印信)
本機關監驗人員簽章

上級機關監驗人員簽章或授權自辦文號	(未達查核金額者免)

註：1、本證明書已含有結算內容者，得免附具「結算明細表」，以資簡化；依實做數量或自行購料僱工辦理者，應附具「結算明細表」。

2、本證明書份數請各機關自行依需要備具，例如由主辦機關自存、送主(會)計單位製作憑證之用、報上級機關備查、交廠商收執。

3、「驗收完畢/驗收合格日期」，指政府採購法第七十三條所定「驗收完畢」之日期，亦即參加驗收人員於驗收紀錄會同簽認廠商履約與契約、圖說、貨樣規定相符時之日期。惟其屬減價收受者，指依政府採購法第七十二條第二項報經上級機關核准(查核金額以上)或經機關首長或其授權人核准(未達查核金額)之日期。

4、「逾期違約金」及「其他違約金」以預算外或營業外收入處理，不必扣抵結算總價；「其他違約金」，指例如政府採購法施行細則第九十八條第二項所定之減價收受懲罰性違約金。

5、「結算總價」之計算方式為「契約金額」加「增加金額」減「減少金額」減「驗收扣款」。至主辦機關供給材料及管理費或作業費等契約以外之各項支出均不必合併結算。

6、本證明書所定欄位如不敷使用，得新增其他欄位或增補續頁。

7、本證明書原則不得塗改，並應循公文處理程序簽核後加蓋驗收機關印信；供機關自存者，得免加蓋機關印信。

8、結算後其他調整，係如政策指示「物價指數調整」或履約爭議調解或訴訟產生之金額。

9、本表僅供參考，可由各機關或學校依實際工程性質及機關編制參酌調整之。