【廠商填寫、監造單位審核】

工程材料一級品管檢、試驗紀錄統計表

工程名稱	開工日期
契約編號	竣工日期
監造單位	廠商
試驗材料名稱	規格	契約數量 (結算數量)	檢驗代 表數量	試驗機關 及報告日期	抽驗地點	試驗結果	監造單位核定日期文號 機關或學校存處文號	備考

合格	不合格	處理情形

編製： 校核： 監造人員審核：

註：1.本表於施工期間廠商依材料進場檢驗情形隨時登錄，俾利控管材料檢驗使用情形，並須經監造(品管)人員審核，且須納入結算書陳核。

2.本表代表數量，為廠商一級自主檢驗、或未達五次品管科考工人員及（或）監造單位會同廠商檢驗並於備考欄請註明，餘抽驗性質者不得列入統計。

3.混凝土試體試驗不列入本表統計，另填寫「混凝土圓柱體28天抗壓強度一級品管紀錄統計表」。

4.核定日期文號欄位，若為委託監造者，監造單位及機關或學校日期文號均須填寫；若機關自行監造者，則填寫機關或學校日期文號。

5.本表僅供參考，可由各機關或學校依實際工程性質及機關編制參酌調整之。

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【監造單位填寫使用】

工程材料二級品保抽驗紀錄統計表

工程名稱	開工日期
契約編號	竣工日期
監造單位	廠商
試驗材料名稱	規格	抽驗代表數量	單項材料 累計檢驗次數	試驗機關 及報告日期	抽驗地點	試驗結果	監造單位核定日期文號 機關或學校存檔文號	備考

合格	不合格	處理情形

編製： 校核：

註：1.本表於施工期間監造單位依材料進場抽驗情形隨時登錄，俾利控管材料抽驗使用情形。

2.本表代表數量，為五次以上品管科考工人員及（或）監造單位抽驗並於備考欄請註明，不列入廠商結算數量統計。

3.混凝土試體試驗不列入本表統計，另填寫「混凝土圓柱體28天抗壓強度二級品保紀錄統計表」。

4.核定日期文號欄位，若為委託監造者，監造單位及機關或學校日期文號均須填寫；若機關自行監造者，則填寫機關或學校日期文號。

5. 本表僅供參考，可由各機關或學校依實際工程性質及機關編制參酌調整之。