工程主辦機關全銜驗收紀錄 □複驗/□全部/□部分

日期： 年 月 日 地點：

契約編號	承包商名稱
標的名稱	驗收批次
採購金額	□未達公告金額□公告金額以上未達查核金額□查核金額以上未達巨額□巨額
履約期限
完成履約日期	年 月 日	履約有無逾期	□逾期 □未逾期
契約金額	結 算 金 額
[驗收經過]： [驗收結果]： 與契約、圖說、貨樣規定相符。 與契約、圖說、貨樣規定不符及其情形： [改善、拆除、重作、退貨、換貨之期限]： [備註]：
記錄 (簽章)	會驗人員 (無者免)	協驗人員 (無者免)	本機關監驗人員 (簽章)
承包商	(未達公告金額而無者免) (簽章)	委託監造 (簽章) 工務所 (簽章)	上級機關監驗人員或授權自辦文號 (未達查核金額者免) (簽章)
工地負責人(無者免) (簽章) 專任工程人員 (簽章)

主驗人員 (簽章)

註：本表僅供參考，可由各機關或學校依實際工程性質及機關編制參酌調整之。