附件

臺北市政府消防人員安全濟助基金申請表	申請日期： 年 月 日 申請機關： 主管： (簽章)
服務機關	職別	姓名	性別	出生年月日	住址
申請事由(發生經過情形)	檢送附件
住院診斷證明書 份。 查勤報告。 身分證明。 未（已）請領其他濟助金切結說明書。 5. 其他（出入登記簿、工作記錄等）。
審查 意見	本案經核合於消防人員安全濟助基金管理要點第 條第 款第 目規定，擬發給濟助金新台幣 元，並補提請管理委員會會議追認，請 核示。
會計組	執行長 批示
出納組

人事室

業務組

附註：本表由服務機關於申請人出院後三個月內（逾期不予受理），填送臺北市政府消防局督察室，轉送管理委員會申請濟助。每人同一事故，以申請一次為限，領有其他同性質濟助金者，僅發給不足本基金所定濟助金額標準之差額，已達本基金所定給與標準者，不再發給。