附表五

一、成效評估表（評分標準請參考附表一評分標準表）：

XXX年度院頒「道路交通秩序與交通安全改進方案」 ○○○○（計畫名稱）初評成效評分表
考評項目	權數 （％）	自評成效	自評說明	評核分數	評分說明

（執行機關填寫）	（考評委員填寫）
總評	100
一、目標挑戰性及達成度	45
‧計畫目標之挑戰性	10
‧分項目標之達成	20
‧計畫效益	15
二、計畫作為	20
‧計畫之修訂	8
‧計畫目標與執行措施之配合	6
‧計畫具體程度	6
三、計畫執行	15
‧進度控制情形	15
四、經費運用	10
‧預算控制效果	5
‧預算執行進度	5
五、行政作業	10
‧作業計畫	3
‧進度報表	3
‧年度考評資料	4

※填表說明：請根據附表三執行情形之敘述，與附表一設定之各項評分標準比較，逐項詳實填寫，並述明評分理由，不能僅以評分標準等詞語敘述，逐項評定成績，填入「主辦單位自評」欄，小數計算至小數點二位；「評分（計算過程）說明」欄內除述明前述評分理由外，需再填入各分項成效總和。

二、考評總結：

計畫名稱
評核分數
考評說明（含優點、缺點及改進建議事項）

考評委員： (簽名)