附件二

臺北市公園配合選舉競選活動場地使用企劃暨安全計畫書（範本）

壹、活動日期及時間：

年 月 日 時 分起至 年 月 日 時 分

貳、使用目的：

參、活動範圍（含場地名稱及活動配置圖、動線圖）：

肆、活動種類：

伍、活動方式（含活動主題及對象等）：

陸、參與活動單位、人員及人數（含主、協辦、表演或指導單位等）：

柒、活動流程（含時段、內容）：

捌、活動設施：

□ 車輛 輛 車次，車輛最大噸位

□ 流動廁所 座

□ 旗幟 面 放置處

□ 海報 張 張貼處

□ 硬體設施 活動帳棚 座 舞台面積

玖、交通維持及安全計畫內容：

一、活動期間交通維護方案：（含相關管制措施）

二、警力支援：

三、安全秩序維護：

為維護活動現場秩序及避免影響臨近住家安寧，已加派 位安全人員，於活動期間維持現場秩序安全。

四、公共安全維護：為確保活動安全進行，已預留足供消防車輛進出空間。（如附圖）

五、環境清潔維護（另檢附切結書）：

已自行安排清潔人員，於活動期間及結束後，負責活動場地清潔、垃圾清離現場及設施復原等工作。

垃圾清運方式：

□自行清運

委託民營廢棄物清除處理機構清運。

3.如現場設施因活動受損時，同意負賠償責任。

六、醫療支援：

現場設置醫療服務站（已於配置圖註明設置地點），擔任緊急醫療救助事宜，並派受過醫療專業訓練之人員負責醫療服務站。

七、其他安全維護事項：（另列如下）