臺北市鼓勵民間參與親山步道系統環境改善工程或維護管理申請書
壹、申請內容
一、申請範圍
親山步道系統。
二、申請類型
（一）認捐	區位導覽圖 面。 獨立指示牌誌 面。（單向 面，雙向 面，三向 面） 資源解說牌 面。 觀景平台 處。 休憩平台 處。 涼亭 處。 公廁 處。 舖面改善 公尺。 扶手護欄 公尺。 入口意象環境改善工程施作 處。 親山步道全線套裝工程施作 處。 自行設計入口意象親山步道全線套裝工程施作 處。 以上合計新台幣 萬元整。 物料（如木材、地磚等） 。 其他
（二）認養	親山步道路線自 至 之環境巡查工作。 親山步道路線自 至 之清潔維護工作。 親山步道路線自 至 之教育解說工作。
貳、參與者基本資料
一、自然人
姓名	性別	出生年月日	身分證字號
男	女
聯絡方式	聯絡電話：	手機：	傳真：

公：（ ）	宅：（ ）	（ ）

戶籍地址

聯絡地址	□同戶籍 □其他
二、法人或團體
法人團體名稱	（營利事業登記章核章處，無則免蓋）

營業項目	營利事業統一編號

商號地址	郵遞區號	臺北市 區	路（街） 段 巷 弄 號 樓
參、申請者應檢附資料及相關注意事項
一、應檢附資料
（一）認捐	1.認捐範圍概況示意圖或照片 2.認捐項目及詳細表 3.認捐範圍工程細部設計圖說 4.個人姓名或企業logo標誌圖說細部設計資料（如認捐者有設置需求）
（二）認養	1.認養範圍及示意圖或照片 2.清潔維護管理計畫（含專人姓名、聯絡方式等資料） 3.個人姓名或企業logo標誌圖說細部設計資料（如認養者有設置需求）
二、注意事項
一、參與者不得將契約權利義務之全部或一部讓與他人。 二、申請認捐者應於一次繳清所有費用，本局將開立收據，交付認捐者收執。前項收據得供認捐者依所得稅法相關規定列報費用或扣除額 三、申請認養者應依核准計畫圖說施作，並於完工後報請本府建設局與本府權責機關進行驗收點交接管事宜。 四、申請清潔維護者應置專人辦理認養契約所定之各項工作，並於認養契約載明管理人員之姓名、地址及連絡電話等資料，倘發現認養之設施損壞時，應立即通知本府建設局進行修復工作。 五、本府及所屬機關於親山步道認養期間，依法仍有管理維護之權責。本府及所屬機關於認養範圍內辦理親山步道鋪面改善、更新或設置街道家具、燈具、植栽更新及相關附屬設施需要時，認養人應予配合。 六、參與者應保持環境自然景觀，維持原生自然環境，以植栽綠化、生態復育方式，避免過多設施物，同時不得影響其水土保持之安全。 七、參與者非經本府主管機關核准，不得於認養範圍舉辦活動，張貼或樹立廣告物、設置攤位、障礙物或作其他妨礙公眾通行之使用；違反者，除依相關規定處理外，本府建設局並得終止認養契約。 八、參與者未經本府同意，不得私自變更申請範圍內之其他構造物或既有附屬設施。 九、參與期滿或終止契約後，本府得就參與者所施設之設施全部或一部予以保留，其餘部分，參與者應於本府書面通知之次日起三十日內拆除並恢復原狀，逾期未拆除者，本府得逕行拆除，並視同廢棄物處理。 十、確認已完全了解並同意接受上述聲明，請簽名以示同意。 申請人（法人或團體代表人）簽名 × 日期 年 月 日