附件四： 無線廣播事業廣播執照換照申請書

基本資料	事業名稱

電臺類型 （請複選）	□公營 □公司 □財團法人 □全區 □中功率 □小功率 □AM電台 □專業電台

營業地址

營業電話	申訴電話

負責人	執照號碼

成立日期	目前執照期間

實收資本額或 捐助財產總額	換照次數

事業網址

設臺宗旨
組織及員額編制	總員額： 人（基準日： ） 主管（經理級以上）： 人

組織架構圖及員額編制表
閱聽人服務績效	過去期間對閱聽人服務之績效

未來期間對閱聽人服務之計畫
經營計畫	過去二年頻率運用績效自我評鑑

營運是否符合特定族群或服務區域民眾需求

閱聽人申訴處理之情形

未來六年之具體計畫及未來發展願景之規劃
節目企劃	是否訂定內部自律規範	□是 □否

是否設置專職之節目品管人員	□是 □否

是否製播具本國特色、闡揚形象之優質節目	□是 □否

本國節目比率： ％

非本國節目比率： ％

節目比率％	內 製	外製	委製	聯播

前二年

前一年

未來第一年

未來第二年

未來第三年

未來第四年

未來第五年

未來第六年

請詳細說明內製、外製及聯播比率之計算方式：
廣告企劃	是否訂定廣告品管流程	□是 □否

是否提供消費者服務專線	□是 □否
與其他電台之互動情形	聯播媒體名稱

聯播節目名稱

聯播時段

聯播時數/比率
財務狀況及預測	是否有會計專職人員	□是 □否

財務報表是否經合格會計師簽證	□是 □否

年度財務狀況	廣告收入	廣告外 收入	稅後淨利	固定資產	流動資產	股東權益	總負債	固定資本投資

前二年

前一年

未來第一年

未來第二年

未來第三年

未來第四年

未來第五年

未來第六年
社區互動	是否與當地社區及公益團體進行互動
電臺自行檢驗紀錄	請敘述檢驗時間、檢驗人及檢驗結果，並檢附詳細之紀錄表
獎勵紀錄
懲處紀錄
前2次評鑑情形	主管機關是否要求改善	□是 請敘明要求改善內容及改善情形 □否

本事業（公司名稱/財團法人名稱）聲明，本申請表及附件所載事項均屬事實。

此致

國家通訊傳播委員會

申請事業： （事業印鑑）

事業負責人： （蓋章）

填表日期：

聯絡人： 聯絡電話：