附件7 No.000001
臺北市政府舉發違反災害防救法案件罰鍰處分通知書	中華民國 年 月 日 發文字號：
受處分人姓名	性別	出生年月日	身分證 統一編號
地址	聯絡電話
受處分人名稱 （法人、團體或非屬自然人）	營利事業統一編號 或其他登記字號	代表人或管理（權）人姓名	出生 年月日
地址	聯絡電話
違法事實情事
#處分罰鍰金額	新臺幣 元整	#繳納期限	年月日止	#繳納方式	匯款帳號
處分法條依據	□因不遵守災害防救法第31條第1（3、5）款，依同法第38條第1款規定處罰。 □因不遵守災害防救法第32條第1項，依同法第38條第2款規定處罰。 □因違反災害防救法第31條第2（4）款，依同法第39條第1款規定處罰。 □因違反災害防救法第35條第2項，依同法第39條第2款規定處罰。 □因違反災害防救法第31條第6款，依同法第40條第1款規定處罰。 □因規避、拒絕或妨礙依災害防救法第32條第2項所為之檢查，依同法第40條第2款規定處罰。
注意事項	一、受處分人如不依期限繳納罰鍰，本府將依行政執行法規定，移送行政執行處強制執行。 二、受處分人如不服本處分，得繕具訴願書，於本處分書送達之次日起30日內，依訴願法規定遞送本府消防局（地址：臺北市信義區松仁路1號）。 三、受處分人或利害關係人為提起訴願，請注意訴願法規定並依有關程序辦理，以免權益受損。
＊送達年月日 ＊（請簽收人填寫）	中華民國 年 月 日 時 分	＊簽收人姓名 ＊（請簽收人填寫）
首 長 ○ ○ ○

備註：本處分書分3聯，第1聯（淡紅色）交當事人，第2聯（淡綠色）送執行單位、第3聯（白色）自存。