補助車資無收據切結書

本人於 年 月 日已申請拖吊違規車輛撤銷免罰（退還拖吊移置及保管費）在案，茲因申請車資補助，當時係搭乘 公車

捷運

計程車

他人動力交通工具

其他

前往拖吊保管場領車，特立具本切結書為憑，請准予辦理，如有不實，願負一切法律責任。

此 致

臺北市政府警察局交通警察大隊

立切結書人 ： 簽名（蓋章）

車 號 ：

身分證統一編號：

住 址 ：

中華民國 年 月 日