【附件四-1（正面）】（請自行影印本表使用）

臺北市政府原住民事務委員會 99年度原住民兒童托育補助申請表

申請人及兒童基本資料（請依實填寫或擇一打，資料不全本會得不受理）

兒童姓名	身 份 證 字 號	出生年月日	是否領有其他補助	否，未領有 有，領有項目： 弱勢家庭托育補助 □扶幼計畫， 社會局育兒補助， □教育券 ＊金額 元	設籍時間

未滿 兩年 滿兩年
申請人姓名	身 份 證 字 號	出生年月日	申請人與兒童關係：	父母其一 □未滿兩年 滿兩年
聯絡電話	住家 公司 行動

戶籍地址
居住（聯絡）地址

全戶人口戶籍基本資料

姓名	身 份 證 字 號	出生年月日	職業	薪資年收入	關 係	備註欄
稱謂
稱謂
稱謂
稱謂
稱謂
稱謂
稱謂

切結書

本人 為申請原住民兒童托育補助，有關□全戶戶籍謄本□全戶綜合所得稅清單□語言巢學習證明（就托兒童托育中心者），同意自申請日起至兒童進入國民中學前由臺北市原住民事務委員會逐年統一調閱。 立書人： 日期：

【附件四-1（背面）】（請自行影印本表使用）

就托資料（請依實填寫或擇一打，資料不全本會得不受理）

兒童就托於： □幼稚園 □公立 □課後托育中心 □幼稚園 □私立 □托兒所 ，□附設 □課後托育中心（部） □保母 （機構或保母名稱） □托嬰中心 □托兒所（部） □國民小學 □托嬰中心（部） 機構(保母)地址： 機構(保母)電話： 承辦人姓名： 職稱：
【保母勾選】□保母受訓證書附於後。□保母丙級技術士技能檢定合格證明貼於背面。
申請情形： 首次申請本補助 □賡續申請
兒童年級別：□6歲以下（嬰兒、幼兒、小中大班) □小一-小二 □小三-小六
就讀班別及期間	□全日班： 自 年 月 日至99年 月 日（請勾選及填期間） □半日班： 自 年 月 日至99年 月 日 □係屬就託公立幼稚園/托兒所者，並於當年12月31日（含）以前仍具受補助身分且未轉換機構者，最高補助至跨年1月31日止。
機構平均每月收費 元（學費加月費或其他保育費，除以收托月數）□家長繳費證明影本貼背面

－－－－－－－－－－請在此浮貼機構或保母開的家長繳費證明影本－－－－－－－－－－

【說明：請浮貼收據影本，並勾選下列實際收費情形】 □機構或保母已經向家長收取全額費用：應開立繳費收據，將補助期間任1月（含）以上之收據影本粘貼於此，收據內容應含學費、月費或其他保育費用等明細，並註明平均每月費用。 □機構或保母僅收取補助額度以外之差額費用：請機構或保母依收費標準註明下列資料： 註冊費（學費）： 元，每月月費（保育費、材料費、餐點等）： 元， 合計平均每月： 元，僅先收取補助額度以外之差額費用 元，並於收據影本上註明先收取之差額費用。。 □機構或保母尚未收取費用：請機構或保母依收費標準註明下列資料： 註冊費（學費）： 元，每月月費（保育費、材料費、餐點等）： 元， 合計平均每月： 元。

－－－ 【蓋機構立案圖記】 （保母免蓋，但請將技術士證影本貼於此，或附上結訓證書影本） －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

本申請表之所有資料，幼托機構或保母及申請人皆依實填寫及提供，在此共同確認，如有虛偽不實願負相關責任。

申請人簽名或蓋章：

（父母或監護人）

保母或

機構主管簽名或蓋章：

（園長、所長、主任或負責人）