【附件四-2（請款公函）】【請依實填寫或擇一打】

□幼稚園 □公立 □課後托育中心 □私立 □托兒所 函 □保母 (機構立案名稱或保母姓名) □托嬰中心 □國民小學

臺北市 區

機構（保母）地址：

聯絡電話：

承辦人：

受文者：臺北市政府原住民事務委員會

發文日期：中華民國 年 月 日

發文字號：

主旨：為辦理貴會99年度（上、下半年）原住民兒童托育補助請款乙案，請查照。

說明：

一、(請打)

本次請款為請領99年下半年（99年07月至12月間）。

另含99年1月份之補助款，兒童之申請表及相關資料一併檢附，請貴會審核。

本次請款為請領100年上半年（100年01月至06月間）

之補助款，兒童之申請表及相關資料已經先送貴局審核通過，本次不再檢附。

二、本次共請領 等 位兒童之補助款，共新台幣 萬＿＿仟 佰 拾 元（NT$ 元）整。

三、本公函１份，另附請款領據【附表3】３份（正本1份，影本2份）。

機構負責人/主管人員或保母簽章：